王清任《医林改错》治学思想与方药特点浅探
摘要
通过对王清任《医林改错》一书的学习，摘取其中相关联的内容，比对、分析其中33方，探求其字里行间之深义，进而阐述王氏师古革新、探寻真知的治学态度，灵活辨证、尤重服法的用药精髓，以彰显其学术思想之深邃。
《医林改错》是清代名医王清任生平唯一一部著作，书中记载了王氏42年来业医诊病、临证心得、读书杂记等方面的内容，虽非鸿篇阔论，然涉及内、外、妇、儿、针灸、骨伤等诸多领域。该书分上、下两卷，图文并举，论理详实，自刊行以来备受人们传诵，版本曾多达70余种［1］。笔者近读全书后，感王氏亲历刑塚剖视之诚苦、潜心探寻医道之勤恒、辨论诊疗创方之谦慎，兹结合自身所学，浅探其治学思想与方药特色，以彰王氏学术思想之深邃。
1.师古存疑汇前贤遍涉诸家创新说
从《医林改错》一书中所涉及的诸多医家及书目，即可看出王氏博览群书、融汇前贤而创立新说之勤诚。书中既有对前贤理论的继承与创新，亦有对前贤理论的批判与纠误。如对于脏腑一事，王氏基于“古人脏腑论及所绘之图，立言处处自相矛盾”“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行”等因，上究《内经》《难经》之论，下穷王叔和、陈无择、袁淳甫等诸子之言，不避污秽，亲赴刑场、义冢，请教他人，“访验四十二年，方得的确，绘成全图”。当然，由于当时医疗环境及伦理纲常等方面的限制，王氏对于脏腑解剖立论中尚有欠缺及不妥之处。在论及方药及病证等方面，王氏师古而不泥古，继承中有创新，不盲目地遵经法古、因袭守旧，他结合自身实践经验论证，提出新说创立新方。如对于半身不遂的立论中，王氏言及“少时遇此症，如遵《灵枢》……治之无功；继遵河间……投药罔效”“凡遇是症，必细心研究……四十年来颇有心得……乃不敢以管见之学，驳前人之论”；并先谈前贤对于此症诊疗之认识，后“不揣鄙陋”，将其毕生研究之心得付之于众。其所创之补阳还五汤为治疗半身不遂之名方，备受后世医家推崇。在《医林改错·辨方效经错之缘论血化为汗之误》中，王氏对仲景麻黄汤之作呕一症及小柴胡汤主治之症另辟新解，言“寒邪始入皮毛也，有毛孔入皮毛……左右气管上攻左右气门故作呕”及“邪热入于血府，攻击其血……柴胡能解血府之热，热解汗自出，邪随汗解”等，均是按照其对脏腑经络的解剖认识进行解释，与其他医家按照六经辨证体系的认识有别，可谓是独创性的。诚如书中所言：“余刻此图，并非独出己见，评论古人之短长，非欲后人知我，亦不避后人罪我，惟愿医林中人……临证有所遵循……幸仁人君子，鉴而谅之”“……独此一管，细心查看，未能查验的确，所以疑似，以俟后之业医者，偶遇机会，细心查看再补”“……断不可徒取虚名，恃才立论……”等，此类言论比比皆是，由此不难看出王氏在医理探寻中不计得失、正视自我的谦慎至诚之心。
2.方精味简每获效尤重服法显奇能
笔者对《医林改错》一书中33方进行了归纳与总结，全书涉及药物87味，载明用量者85种（除苍术、黄柏外）。33方中用药5味以下者17方，6～10味者9方，11～15味者6方，17味者1方（玉龙膏），由此不难看出全书方药之精简。而33方中出现10次以上的药物为桃仁（14次）、红花（13次）、川芎（10次）、赤芍（11次）、当归（12次）、黄芪（13次）、甘草（11次）。这7味药物，因黄芪与甘草相伍可补气生血、气旺血行，暗含养血活血之意，故笔者将这7味药看成是桃红四物汤之组方机理。按此观之王氏33方，其中多有以此7药化裁而成者，可谓是处方精妙，方药简效。同时，书中尚载有“药味要紧，分量更要紧”等语，如对于黄芪，由于病症之不同，书中轻则用5钱，重则用至8两。正如清代医家徐灵胎所言：“煎药之法，最宜深讲，药效之不效，全在乎此。”而该书中对于方药的煎服之法亦为详实。对于同一病症，可见不同处方轮转服之，如针对小儿痞块一症，嘱其“膈下逐瘀汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之”。对于同一方药，因年龄、体质有别，服法剂量亦有别，如通窍活血汤一方载有“大人一连三晚，吃三付，隔一日再吃三付……若七、八岁小儿……若三、两岁小儿，三晚吃一付”。因年龄、职业不异对其送服法亦有别，如针对龙马自来丹一方，言明“……每付吃三、四分，临卧服，盐水送。若五、六岁小儿，服二分，红糖水送……如吃斋人，去地龙亦可”。因症消病去而药仍不止以善其后，如可保立苏丸一方中载有“服至不抽，必告知病家，不可因不抽，遂不服药，必多服数付。气足方妥”；补阳还五汤一方载有“若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付……不吃，恐将气厥尔”；因症消病去而药立止者，如积块一症，言其“病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服”。从以上可看出，王氏处方之妙、用药之慎、服法之详。王氏此类经验，临证我们应当重视和借鉴，一日一方虽是常规用药之法，然为满足病情之需要，临证应灵活调整剂量与服法，这亦是中医辨证论治精髓之体现。
3.剂型多异为对症针药相兼须慎虑(https://www.daowen.com)
早在《黄帝内经》一书中，就论有汤、丸、散、膏、酒、丹等剂型，并立《汤液醴醪论》专篇论述剂型相关问题。王氏针对临床所见病证之缓急、轻重、表现之不同，遵《内经》中古之剂型，承其意而活用之。笔者发现33方中含汤剂22首、散剂6首、酒剂2首、丹丸膏剂各1首。如木耳散一方，针对“溃烂诸疮”，言其“以温水浸如糊，敷之，缚之”；对于痫症，嘱其“每晚现服黄芪赤风汤一付，临卧服丸药一付……净吃丸药……愈后将丸药再吃一、二年”。在《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》中尚载有论用针灸一处，其言“余虽善诊，不必论”“总之用针所刺而愈……用针刺取其捷便也……一面针刺，一面以解毒活血汤治之”。从上可看出，王氏对于临证所见之病，不拘泥于用一方一法、单一剂型论治，而是灵活多变，或针药相兼，或汤丸同服，或先汤后丸等，此类诊疗之娴熟，若非博采众家、勤思临证，诚难得之。
4.名方歌诀与侄答薪火相传启后学
《医林改错》中所论33方，以补阳还五汤、逐瘀汤系列备受后世医家推崇和珍爱，而其中所论之脏腑解剖、气血经络、瘀血等医理医论，更是补充了前贤理论之不足，开后世探寻医理之新路。书中33方有16首载有歌诀，其中最末一句多言其功用宜忌，便于后世学习、理解及诵记。在《医林改错·辨方效经错之缘论血化为汗之误》中载有侄问其答，如“余始看尔不过有读书之志。而无业医之才，今据尔此论，尚有思路，将来不至粗心，轻忽人命”。显示了一位长者或是前贤对后学的勉励与鞭策。书中“独此一管，细心查看，未能查验的确，所以疑似，以俟后之业医者，偶遇机会，细心查看再补”“余亦不敢为定论，以待高明，细心审查再补”“此法非浅医所能知之”“慎之慎之”“明此义，方可以学医”等论述，皆是在告慰后学，对于尚不明确之医理仍需细心探寻，继承前贤理论的同时更需深挖细凿，慎思明辨，切不可将“活人之心，遗作杀人之事”。
5.结语
《医林改错》一书是王清任毕生临证心得之总结，亦是其学术思想理论之精华。研读该书，不能单纯地就方论方、就理论理，或颂扬其方理之妙，或批判其理论之误，而应将其放在一定的高度上，学习其为探寻医学真知的疑古创新、勤诚谦慎的治学态度和精神。
参考文献
［1］王清任.医林改错［M］.第1版.北京：人民卫生出版社.2005：1-2.
（刊登于《甘肃中医药大学学报》2016年第33卷第2期，郭炳涛作，夏小军 指导）