蓄血证兼小便不利之探析
小便自利与小便不利为蓄血证和蓄水证鉴别要点之一，蓄血证则小便自利，而蓄水证常见小便不利，但临证亦有蓄血证兼小便不利之见症，因此，亦有学者对蓄血证与蓄水证的认识颇具存疑，有时二证不能正确区分，更有甚者否定蓄水证和蓄血证理论的正确性。有鉴于此，笔者将试从蓄血证与蓄水证并病的角度来阐述蓄血证兼小便不利这一特殊情况。
1.蓄血证兼小便不利认识之存疑
蓄水证与蓄血证是《伤寒论》太阳腑证中的两大病变。其病因病机，一般认为，是由于太阳表邪不解，邪热循经入腑，一方面热与水结影响膀胱气化功能，水蓄下焦形成蓄水证；另一方面热与血结致瘀，蓄于下焦形成蓄血证。二者病位均在膀胱或其临近的下焦器官，临床均有程度不同的少腹胀满里急、烦躁等症。一般而言，蓄水证因病邪影响至膀胱的气化功能，故常见小便不利；而蓄血证病邪未影响至膀胱气化功能，故常小便自利。张仲景在《伤寒论》有关条文中对此也做出明确阐述，如第125条，“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主治。”故后世常以小便自利与小便不利作为蓄血证与蓄水证鉴别要点之一，更有学者提出小便自利与小便不利为蓄血证与蓄水证的“分水岭”。因此，亦有学者［1］习惯于将蓄血证与蓄水证作为两个完全割裂、互不兼容的病证去看待，所以临证一旦遇到蓄血证兼有小便不利之特殊情况时，以至二证不能正确区分，甚至对蓄水证和蓄血证理论的正确性产生怀疑。亦如钱天来《伤寒溯源集·太阳篇》所云：“血蓄膀胱之说，恐尤为不经……且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而入，气化而出，未必能蓄血也……若果膀胱之血蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者又何自出乎？”
2.蓄血证与蓄水证并病则小便不利
张仲景在《伤寒论》中，对蓄血与蓄水从两个独立的证的角度进行了阐述，并提出小便不利与小便自利的鉴别要点，虽未提及蓄血证兼有小便不利之特殊情况，但并不代表张师否认其客观存在性。笔者认为，蓄血证则小便自利，而蓄水证常见小便不利，临证若见蓄血证兼见小便不利，乃蓄血证与蓄水证并病之故。现就蓄血证兼有小便不利之特殊情况，从证的对立统一关系与水瘀互患理论两个方面略抒己见。
2.1从证的对立统一关系看蓄血证兼小便不利
“证”是疾病发生、发展过程中机体整体的一种反应状态，是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病性、病势、病机等所做的病理性概括。“证”具有相对的稳定性与独立性，因此，证与证是对立的。而病的复杂性决定了不同的两个或几个证可同时存在于某一疾病中，所以，证与证又是统一的。如肾阳虚与肾阴虚，作为两个不同的证，二者是相互对立的，但二者又可合而为病，同时存在于肾阴阳两虚患者的病程中，并表现出各自不同的见症。由此观之，蓄血证与蓄水证作为两个独立的证，亦是如此。二者可分别为病，亦可并病。当二者并病时，蓄血证则可见小便不利，亦如《温疫论》所云“小便不利，亦有蓄血者”。又如《本草经疏》所云：“血蓄膀胱，则水道不通。”因此，学习《伤寒论》或临证时，不能因蓄血证与蓄水证的小便自利与不利这一鉴别要点，只看到二者的对立关系，却忽视其统一的一面，以至犯行而上学的错误。(https://www.daowen.com)
2.2从水瘀互患理论来看蓄血证兼小便不利
《素问·调经论》云：“孙络水溢，则经有留血。”《金匮要略·水气病篇》云：“血不利则病水。”说明水饮与血瘀既是病理产物，亦是致病因素，临床上常可杂合致病，相互为患。唐容川《血证论》“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”。进一步说明水和瘀是通过气的作用而相互为患的。侯志旺［1］指出：“若以单纯的观点来解释，太阳蓄血证应属血病，而小便不利（蓄水证）应归为水病，因此想要了解太阳蓄血证是否小便自利首先须从水与血的关系着手。”单纯的蓄血证，瘀热虽结于下，但瘀热未及于气，气未及于水，膀胱气化功能正常，所以小便自利；若病情发展过程中，一旦在下之瘀热阻碍气机，则膀胱气化不利，热与水结，蓄于膀胱，故小便不利。此时，血病及水，致使蓄血证与蓄水证并病，则见小便不利。
3.小结
临证辨识蓄血证与蓄水证时，要看到二证的对立统一关系。二者既可单独为患，亦可合而为病。同时，又要重视疾病发生发展过程中血病及水、水病及血之水瘀互患等现象。治疗时遵守“有斯证，用是方”；“法因证出，方随证立”等明训，做到灵活变通，随证治之，方可奏效。
参考文献
［1］侯志旺，郝万山.太阳蓄血争议之我见［J］.吉林中医药.2008，25（8）：553-554.
（刊登于《中医研究》2010年第23卷第12期，段赟、李雪松、夏小军 作）