论“塞流、澄源、复旧”在血证治疗中的应用
1.源流
塞流、澄源、复旧，乃古人治疗崩漏之大法。崩之与漏，病势已有缓急之分，病性亦有虚实之别，且可相互转化，然总因冲任损伤，经血失固所致。欲治崩漏，首当调养冲任，镇注血海，以控制出血；之后究其根源，治其本根，以调整周期，乃治法之真谛也。成书于明代嘉靖十五年的《丹溪心法附余·崩漏》中方广按：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧……”首倡塞流、澄源、复旧三者次第治之，后世医家多遵是说。万全《万氏妇人科·崩漏》曰：“治有三法，初止血，次清热，后补其虚，未有不痊者也。”张介宾用龙骨散、七灰散、独参汤之类，所以塞其流也；徙薪饮、黄芩汤、保阴煎之类，所以澄其源也；七福饮、八珍汤、十全大补汤之类，所以复其旧也。清代叶天士《叶氏竹林女科·崩漏标本证治》亦云：“治崩漏之法，必守此三者次第治之，庶不致误。”故塞流、澄源、复旧三法用治崩漏，不可或缺，且沿用至今。
2.应用
纵览历代医籍，对血证之脉因症治、预后禁忌等论述颇为壮观，经验宏富。《黄帝内经》中便有血流、血溢等诸多血证之记载；《素问·腹中论》所述“血枯”，即为最早的失血病证。汉代张仲景遵《黄帝内经》“夺血者毋汗”之旨，尤重血证之禁忌及预后，创制的柏叶汤、泻心汤、黄土汤、赤小豆当归散等，为治血证诸方之祖。南齐褚澄《褚氏遗书》首载“咳血”之名。隋代巢元方《诸病源候论》最早使用“鼻衄”病名，且将血证以“血病”名之。治血名方犀角地黄汤、生地黄汁合生大黄末则首见于唐代孙思邈《备急千金要方》。宋代王衮《博济方》首载“咯血”之名。严用和《重订严氏济生方》据病因及血色鲜黯分便血、肠风、脏毒三门；虞抟《医学正传》首先将各种出血病证予以归纳，并以“血证”概括之；缪仲淳首倡“血虚宜补之”“血热宜清之、凉之”“血瘀宜通之”治血三法，创“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”吐血三要，后世奉为治疗血证之圭臬。清代唐容川集血证之大成而著《血证论》，归纳“止血、消瘀、宁血、补血”通治四法，诚为治疗血证之规矩准绳。由是观之，血证病症复杂，涉及面广，治法颇多，然究其病因，无非六淫交攻或七情妄动，或饮食劳倦，或诸虚不足，或药毒损伤，或血脉瘀阻，或跌仆创伤使然。故治疗大法，亦不越塞流、澄源、复旧三端。
2.1塞流
塞流者，急则治其标也。血乃水谷精微所化生，调和五脏，洒陈六腑，滋于四肢百骸。平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经。一旦不循其常，则发各种血证。其血或从吐出，或从呕出，或从咯出，或从鼻出，或从眼耳齿舌出，或从津唾而出，或从肌肤而出，或从二便而出，复有蓄积不行者，为患各有不同。唐容川将“止血”作为治疗血证第一法，见血治血，治而使止，本是常理，然血证名目不一，既与气火有关，又有虚实见证，更有血络病变，况在大量失血之际，一时仓促，此时血之原委，不遑推敲，亦无暇究治，故急当以止血为第一要务。否则血去过多，气随血脱，形成血涸气竭，则危殆立至。此所谓塞其流也。亦如叶天士所云：“留得一分自家之血，即减少一分上升之火。”但止血并非一味固涩，凡出血暴急者，医者须于危急之中得知病之大体，当据证情之寒热虚实，或清而止之，或补而止之，或消而止之，衄血不止者，配合外治，更有相得益彰之妙。只有做到胸有成竹，临证方不致彷徨矣。火热出血者，宜清而止之。络伤血溢多缘火热之因，火热动血，其火既可来自风热燥邪，又可因饮食不当或阴虚火动而发。若风热燥邪灼伤肺络则咯血；上壅清道则鼻衄；内扰血分，外发肌肤则肌衄；湿热壅胃，戕伤胃络则呕血，循经上行则鼻衄、齿衄；湿热化火，下注大肠则便血，流注膀胱则尿血。然火性炎上，火热以上窍出血为多，故对起病急，来势快，血色鲜红而量多，症见面赤，烦热，口渴，嘈杂，舌红苔黄，脉数有力的实火血证，则当宗唐容川“治火即是治血”之旨，宜苦寒之剂折其火势。常用黄芩、黄连、栀子、大蓟、小蓟、大青叶、大黄等品。鲜药性凉味浓，不受炮炙影响，为余所喜用，且用量宜重，效专力宏。炭药性多收涩寒凉，属阻遏之品，余临证常取一二味或数味与它药合用，取效亦良，但须注意“存性”二字。而当火势旺盛，出血汹涌之时，更当急用犀角地黄汤（水牛角代犀角）、泻心汤等类，重剂凉营泻火，以解燃眉。若加用清热降火、凉血散瘀之童便，则取效更捷。褚澄虽有“服寒凉百无一生”之警句，然此时若囿于不宜苦寒之说，势必姑息容奸，延误病情。故对实火出血，药不厌凉，凉不厌早，热去即止，以防冰伏。亦合缪仲淳“血热宜清之、凉之”之意。
气虚血脱者，宜补而止之。血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化；气为血之帅，血为气之母；气之离，未有不由于血之散，而血之脱，未有不由于气之虚。若暴吐、暴衄，或暴崩、暴下，失血如涌，皆可引发血竭之虞，血脱气溃，危在顷刻，此皆内伤而然。症见出血量大，伴面色苍白，精神萎靡，气短息微，头晕心慌，肢冷汗出，舌淡苔白，脉沉迟或细弱。明代赵献可《医贯·绛雪丹书》云：“盖有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形自能生有形也。”当此之际，宜治气为主，急浓煎独参汤，分多次或调它药缓缓服下，并可选用麦冬、五味子、黄芪、附子、干姜、仙鹤草、炙甘草、煅牡蛎等品，呕血者加白芨粉、三七粉、大黄粉；便血者加炮姜炭、地榆炭、乌贼骨。否则稍有疑虑，真气焉能挽回？此亦血脱益气，阳生阴长之大法也。
瘀血出血者，宜消而止之。失血之人，或用药寒凉过久，或骤补过早，或气滞于中，致使败血留积，凝而不散，愈滞愈积，愈积愈滞，而成瘀血；且离经之血，亦是瘀血。血瘀内阻，血行不循常道，出血不时举发，乃成血证之根。瘀血不去，新血不得归经，反复发作，累止罔效。症见血色鲜紫相混，夹有血块，伴发疼痛，颜面黧黑，巩膜瘀斑，脉细涩或结代。此类出血，临证习用桃红四物汤化裁，肌衄者加赤芍、牡丹皮；呕血、便血者加生蒲黄、三七粉。既可单用，亦可加入方，且可贯穿血证治疗之始末，以期止而有行，事半功倍。亦合缪仲淳“宜行血不宜止血”“血瘀宜通之”及唐容川“消瘀”之意。更有瘀热出血，多缘火热亢盛，血滞为瘀，瘀热搏结，阻遏血脉，络脉损伤而致。此时火热与瘀血并见，症见发热，多部位、多窍道出血，量多势急，或缠绵反复难愈，血色黯红或深紫，或夹有血块，质浓而稠，或肌肤瘀斑成片，或有神昏谵语、如狂发狂等颇多兼证变证，舌质紫红或有瘀点。治宜清消兼施，凉血化瘀，并应即时顾及兼变之证。(https://www.daowen.com)
2.2澄源
澄源者，治病求于本也。急性出血，塞流之后，血止瘀消，犹如以石压草，一时虽止，而得隙仍复飞越沸腾矣。当必穷其巢穴，正本清源，谨防潮动，以求安宁。或调营卫，或清余热，或润燥气，或平肝火，或降冲气，或纳逆气，或潜浮阳，或主温补，或主寒凉，或活血行气，或滋阴降火，或以心肾为主，或以心肝为急，或主润肺，或主补肝，有斯证用斯法，辨证施治，治病求本。此所谓澄其源也。
大体言之，欲澄其源，始当辨识阴阳，次辨虚实，再按脏腑分论，治火治气，随证投法，唯求恰当，而非一概清热凉血。阳证出血，血色鲜红，常伴口渴，喘烦，尿赤，脉洪数。多缘火载气升，治宜清降凉润，切忌辛温发散。胃火甚加石膏、知母；肝火甚加龙胆草、栀子；肺火甚加黄芩、侧柏叶；心火甚加黄连、大黄；肾火甚加知母、黄柏。阴证出血，血色紫黯，常伴口干颊赤，烦躁足冷，脉虚数。多为真阴失守，无根之火上炎，治宜引火归原，切忌寒凉降火。肉桂、附子临证常用。夫火者阳气也，火得其正则为气，气失其正则为火，有虚焉，有实焉，不可不察也。实证出血，起病多急，病程较短，出血量大，常伴面赤烦热，口渴嘈杂，舌红苔黄，脉数有力。常用黄芩、黄连、大黄、栀子、大青叶、白茅根清热泻火；虚证出血，起病较缓，病程较长，出血量少，反复发作，常伴虚烦潮热，颧红咽干，舌质红绛，脉象细数。常用生地黄、麦冬、赤芍、阿胶、牡丹皮、旱莲草滋阴降火。血证既分阴阳，又分虚实，然与病变脏腑特征亦有莫大之关系。如脾喜燥恶湿，其性属阴；胃喜润恶燥，其性属阳。血证之因于脾胃病变者，前者以虚寒便血多见，黄土汤加味以温阳健脾；后者以实热吐血、衄血多见，泻心汤合十灰散化裁以清胃泻火止血。又如尿血、衄血，心属火，位居上焦，其性属阳。心火偏亢，迫血妄行所致者多属实热，小蓟饮子加味以清心泻火，凉血止血；肾主水，位居下焦，其性属阴。肾水不足，阴虚火旺所致者多属虚热，大补阴丸合阿胶汤加减以滋阴清火，凉血止血。血以下行为顺，上越为逆，血逆上行，或唾或呕或吐，或咳或咯或衄，每每兼有烦躁面赤，胸闷灼热，或见逆气上冲。而血之逆，多由于气之逆也。气为血之帅，气有余便是火，火盛则气逆，气逆则血溢于上，故当治气以止血，降气以降火，火降则气不上冲，则血无溢出上窍之患。临证降气当据出血部位不同而辨证用药，胃火炽盛，气随火升而吐血者，宜泻心汤加旋覆花、代赭石之类；肝火上炎，迫血上溢而呕血者，宜龙胆泻肝汤加茜草、郁金之属；肺失清肃，随火上逆而咳血者，宜泻白散合黛蛤散加味。亦合缪仲淳“宜降气不宜降火”及唐容川“宁气即是宁血”之意。
2.3复旧
复旧者，缓则治其本也。夫血者，生化于脾，宣布于肺，总统于心，贮藏于肝，化精于肾，灌注百脉，循环无端。故血行清道多出于鼻，行浊道则多出于口，吐血多病在胃，呕血多病在肝，咯血多病在心，衄血咳血多病在肺，痰涎之血多病在脾，唾血多病在肾，尿血多病在膀胱；先便后血为远血，多由肠胃而来；先血后便为近血，多由肛门而出；更有瘀血在里，发黄如狂，乃三焦蓄血也。失血甫定，血去过多，脏腑经络气血俱已空虚，非用补养，不足以充实其空虚之所。当此之时，虚则补之，或调脏腑，或和阴阳，或理气血，扶正固本，使之永不覆辙。否则血止人亡，止血何益？此所谓复其旧也。亦合缪仲淳“血虚宜补之”及唐容川“补血”之意。血属阴物，失血之后，阴即虚也，阴为阳之守，阴虚则阳无所附，久则阳亦随之而散，致阴阳气血诸虚。故气血双补，救其不足之阴，而复其衰微之阳，养血补血兼顾阴阳，并视病变脏腑而调之，实乃治疗失血虚羸必须之法。然气血之虚，必有偏胜，当分孰轻孰重图治。血虚甚者，面色苍白，唇甲色淡，头目眩晕，心悸怔忡，疲倦乏力，或手足麻木，脉象细数。多见于断续反复之吐血、便血、尿血、崩漏及肌衄，四物汤加黄芪、阿胶、酸枣仁、仙鹤草养血止血。唐容川谓：“补血者，总以补肝为要。”肝者藏血，司主血海。肝血虚者，虚烦不眠，骨蒸梦遗，两胁苦满。此当遵缪仲淳“宜补肝不宜伐肝”之训，切莫妄投伐肝之剂，而应滋养肝血，清热除烦，习用逍遥散加减。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾主统血，运行上下，为后天之本，气血生化之源，故补血当以补脾为主。然脾虚既有脾虚不摄及气虚下陷之别，又有脾阳虚弱与脾阴不足之殊，而以脾虚不摄和脾阳虚弱最为多见。脾虚不摄者，上下血皆可出现，归脾汤补气摄血；气虚下陷者，仅见于下窍出血，补中益气汤补虚升提。脾阳虚者，益气固摄，吐血用理中汤，便血选黄土汤，尿血宜暖肝煎。脾阴虚者，滋养脾阴，叶氏养胃汤或参苓白术散化裁。治脾之法，贵在运脾，常取黄芪升脾胃清气，苍术芳香运脾，二味加入补益剂中，补气健运，其效益彰。治肾之法，重在温肾，即使阴损及阳，肾不纳气之咯血、吐血，亦可用金匮肾气丸温阳滋阴，固摄止血。咳血、咯血，本为肺络所伤，补肺之法，亦不可偏废。出血既缘络伤，而络伤不复，膜损不愈，则血自难复，故对咳血、咯血、呕血、吐血、便血者，护膜固络之白芨粉、糯米粉、三七粉、阿胶、凤凰衣、大黄粉等宜选用，其亦属复旧之列。血证后期，无论其原系属虚属实，大抵均以调理脾胃以建末功。此外尚可配合食疗，以食养尽之，并谨防食复与劳复。
3.小结
凡治血证，不能脱此三法。塞流虽为治标，但对实火血证亦有澄源之用，对气虚血脱更有澄源复旧之功；澄源虽为求本，然对出血不盛、病势较缓者，又有塞流之能，况求本亦即复旧；复旧虽为治本，但对虚性出血，可起塞流、澄源之效。清代吴澄《不居集》曰：“先贤著书，亦不过标示法则，而非有心执定其症必用某药也。”上述三法，各有所宜，诸家之法，俱在其内，均不可废；病有浅深，证有虚实，其间参合之妙，固由乎人。或塞流，或澄源，或复旧，或塞流与澄源同用，或塞流与复旧共施，或澄源与复旧并举，或先塞流，继之澄源、复旧，或先澄源，而后复旧。及至用药，轻重进退，温凉补泻，新久顺逆，随宜辄应，方可有的放矢。
（本文系参加全国首批优秀中医临床人才研修班结业论文之策论部分。刊登于《中医研究》2008年第21卷第11期，夏小军 作）