中医药治疗过敏性紫癜的思路与方法
摘要
过敏性紫癜是最常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为临床表现［1］。本病儿童和青少年多见，发病年龄常为7～14岁，2岁以前及20岁以后者少见，男女比例为1.4∶1［2］；四季均可发病，以春秋季居多3］。根据临床症状，可将其分为单纯皮肤型、关节型、腹型、肾型及混合型五种类型。
本病属中医学“血证”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”等范畴［4］［5］。其病因病机为禀赋薄弱、感受外邪，饮食不节、昆虫叮咬，气虚不摄、血溢脉外，阴虚火旺、灼伤血络，瘀血阻络、血不归经五个方面。辨证为热伤血络、阴虚火旺、瘀血阻络、气不摄血四型，用自拟紫癜系列方加减治疗。同时应注重审证求因，清热解毒祛风；依据不同类型，分别辨证论治；活用活血化瘀，勿忘健运脾胃。
1.病因病机
中医理论认为，过敏性紫癜以外邪侵袭、饮食所伤及气血亏虚为主要病因；火热熏灼、迫血妄行与气不摄血、血溢脉外为其主要病机；疾病过程中各种因素均可致瘀血内生，瘀血阻络，血不归经，亦为疾病的病因病机之一。疾病初起，以阳、热、实证居多；若迁延不已，反复发作，则表现为虚证或虚实夹杂之证。其病位主要在血分，涉及关节、肠胃及肾脏。
1.1禀赋薄弱感受外邪
先天禀赋薄弱，体质不强，外感四时不正之气；或体质特异，吸入花粉等特异之邪，外邪欲循经入里，郁于血分，正气奋起抗邪外出，邪正相争，郁而化热，血热炽盛，热迫血行，损伤血络，血溢脉外，则发紫癜。外邪包括六淫之邪、疫毒邪气，以及吸入的特异之邪，而以风邪或风热之邪最为多见。由于风性善行而数变，故风邪既能郁表，还可流注关节，内入肠胃，深达肾脏，而出现相应的病变。亦如明代陈实功《外科正宗·葡萄疫》所云：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄。”
1.2饮食不节昆虫叮咬
饮食不节，过食肥甘膏粱厚味，滋生湿热；或进食不适之物，如海鲜腥味、不良药物，聚生内热；或食生不化，虫积内生，湿滞热壅；或昆虫叮咬，热毒内蕴等，皆可致内热聚生，外发肌肤，迫血外溢，而成紫癜。湿阻气滞，郁于肠胃，则腹痛明显。亦如隋代巢元方《诸病源候论·患斑毒病候》所云：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
1.3气虚不摄血溢脉外
素体虚弱，或大病久病之后，气血耗损；或劳倦内伤，脾胃虚弱；或饮食不当，更伤脾胃，皆致脾气虚弱，统摄无权，血无所依，溢于脉外，外达肌肤，则发紫癜。亦如明代薛己《保婴撮要·便血尿血》所云：“脾胃有伤，荣卫虚弱，故上为衄血、吐血，下为尿血、便血。”
1.4阴虚火旺灼伤血络
素体肝肾阴虚，虚火内热；或劳倦内伤，肾精亏损；或饮食不节，湿热久蕴，耗伤胃阴；或误用燥药，灼伤胃阴；或情志抑郁，忧伤过度，暗耗阴血；或热盛迫血，病情迁延，反复出血，热盛伤阴，均可致胃阴、肝肾之阴及阴血亏虚，阴虚火旺，灼伤血络，血溢肌肤，则发紫癜。亦如明代张介宾《景岳全书·血证》所云：“衄血虽多由火，而唯于阴虚者为多。”
1.5瘀血阻络血不归经
各种紫癜，血不循经，则瘀血内生；瘀血日久不去，或瘀而化热，热迫则血溢脉外；或瘀久耗伤气血，血虚则脉络失养，气虚则血失统摄，故致紫癜反复发作，色泽紫黯；瘀血阻滞经络气机，不通则痛，故致关节肿痛，或腹痛、恶心、呕吐、腹泻，甚至便血；或肾脏受累而尿血、尿浊，甚至少尿、浮肿。亦如清代唐容川《血证论·时复》所云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即成根也。”
2.辨证论治
由于过敏性紫癜早期多由火热熏灼，血溢脉外所致，实多虚少，故应以清热解毒祛风、凉血止血养阴为主要治则；疾病中期，虚实并重，则应祛邪扶正，标本同治；对于反复发作，久病不愈，以气血亏虚，气不摄血为主要表现者，又当以益气摄血为主要治则，适当配伍止血、消斑药物。各期的治疗均可配合活血化瘀消斑之品。
2.1热伤血络
症状：起病急骤，出血较重，皮肤出现紫红色的瘀点、瘀斑，继之分布逐渐稠密，以下肢最为多见，紫斑形状不一，大小不等，有的甚至相互融合成片，多呈对称性，伴发热，口渴，便秘，尿黄，或鼻衄、齿衄，皮肤瘙痒，或腹痛，关节痛，腰痛，甚则尿血、便血，舌质红，苔薄黄，脉弦数或滑数。
病机分析：外邪入侵，或饮食不节及不洁，邪毒内酿，致热毒蕴生，邪热与气血相搏，血热炽盛，或胃热亢盛，迫血妄行，血溢脉外，发为紫斑，且发作较急，出血量多，紫斑密度较大；风热毒邪损伤鼻、齿、肠、胃等处之络脉，则见鼻衄、齿衄、尿血、便血；邪气郁于肌表，正邪抗争则皮肤瘙痒；内热郁蒸则发热；热伤津液则口渴；热壅肠道则便秘；热毒凝滞经络关节，则腰、腹或关节疼痛。舌红苔黄，脉数均为内热郁蒸，热势亢盛之象。
治法：清热解毒祛风，凉血止血养阴。
方药：紫癜清热凉血汤。
水牛角30g（先煎），生地黄15g，麦门冬15g，牡丹皮10g，金银花15g，连翘10g，茜草10g，紫草15g，蝉蜕10g，白僵蚕10g，墓头回15g，黄连6g，甘草6g。
方药分析：方中水牛角、生地黄、麦门冬滋阴清热凉血；金银花、连翘、黄连清热解毒；牡丹皮、茜草、紫草、墓头回清热凉血止血，化瘀消斑；蝉蜕、白僵蚕祛风止痛，解毒止痒；甘草解毒和中。
加减：若热毒炽盛，发热明显者，加生石膏、知母、龙胆草以清热泻火解毒；出血广泛者，加仙鹤草、白茅根、藕节炭以清热凉血止血；皮肤瘙痒明显者，加地肤子、白藓皮以清热祛风止痒；咽喉疼痛者，加牛蒡子、射干以清热解毒利咽；关节肿痛者，加秦艽、桑枝、忍冬藤以祛风清热，胜湿通络；便秘者，加大黄以清热泻下；腹痛明显者，加白芍、延胡索、川楝子以缓急止痛；便血者，加地榆、炒槐花以止血；尿血者，加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血；蛋白尿者，加黄芪、益母草、山茱萸以益气固摄，祛风活血。
2.2阴虚火旺
症状：起病缓慢，皮肤瘀点、瘀斑，色红或紫红，时轻时重，反复发作，常伴头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，腰膝痠软，小便黄赤，或伴鼻衄、齿衄、尿血，舌质红，苔少，脉细数。
病机分析：罹患紫癜，或热盛迫血伤阴，虽经治疗，余热未清；或误用燥药，灼伤胃阴；或应用激素，助火伤阴，阴虚火旺，迫血妄行，发为紫斑，甚或鼻衄、齿衄，小便赤黄或尿血，且起病缓慢，紫斑色红或紫红；阴精亏虚，失于濡养，则头晕耳鸣，腰膝痠软；阴虚内热，则五心烦热，或见潮热；虚火逼津液外泄，则发盗汗；阴虚则火旺，火旺则伤阴，故致病情缠绵，时轻时重，反复发作。舌红苔少，脉细数均为阴精不足而虚火内盛之象。
治法：滋阴降火，宁络消斑。
方药：紫癜滋阴降火汤。
知母15g，黄柏10g，山茱萸10g，生地黄15g，麦门冬15g，茜草15g，紫草15g，旱莲草15g，牡丹皮10g，墓头回15g，蝉蜕10g，白僵蚕10g，甘草6g。
方药分析：方中知母、黄柏滋阴降火，解毒退热；山茱萸、生地黄、麦门冬、旱莲草滋阴清热，凉血止血；茜草、紫草、墓头回、牡丹皮清热凉血活血，化瘀消斑；蝉蜕、白僵蚕清透达邪，祛风解毒；甘草解毒和中。(https://www.daowen.com)
加减：若阴虚较甚者，加龟板胶、熟地黄以滋阴止血；虚热明显者，加炙鳖甲、地骨皮以清虚热而止血；紫斑色红而多发者，加赤芍、大黄以宁络消斑；尿中红细胞经久不消者，加三七粉、白茅根以凉血活血止血。
2.3瘀血阻络
症状：病程较长，反复发作，紫斑色黯或紫红，常伴关节阵痛，活动不灵，或伴腹痛，甚或便血，颜面及下眼睑青黯，皮肤粗糙，或口干欲漱水而不欲咽，舌质黯红，苔薄白，脉涩。
病机分析：久病气血亏虚，气虚血虚血瘀；或热毒煎熬血液，耗伤阴液而致血瘀；或久病入络，皆致瘀血阻滞，血溢脉外，致使紫斑反复发作，色黯或紫红，且病程较长；瘀血阻络，血不上荣，则颜面及下眼睑青黯；血不外荣，则皮肤粗糙；瘀血阻滞，不通则痛，故常伴关节阵痛，活动不灵；或伴腹痛，甚或便血；瘀而发热者，则口干欲漱水而不欲咽。舌质黯红，苔薄白，脉涩均为瘀血阻络之象。
治法：活血化瘀，解毒祛风。
方药：紫癜活血化瘀汤。
桃仁10g，红花10g，当归尾10g，川芎10g，赤芍10g，丹参15g，茜草10g，墓头回10g，蝉蜕10g，白僵蚕10g，甘草6g。
方药分析：方中桃仁、红花、当归尾活血化瘀；川芎理气活血止痛；丹参、茜草、紫草活血止血，凉血消斑；墓头回解毒凉血；蝉蜕清透达邪，解毒祛风；白僵蚕祛风止痛，解毒止痒；甘草解毒和中。
加减：若上肢关节肿痛者，加桑枝、羌活以祛风胜湿，通络止痛；下肢关节肿痛者，加川牛膝、独活以祛风胜湿，活血止痛；关节肿痛较甚者，加乳香、没药以活血消肿止痛；腹痛明显者，加延胡索、川楝子、白芍以行气活血，缓急止痛；血尿或蛋白尿者，加黄芪、益母草、山茱萸、白茅根、小蓟以益气固摄，活血止血；兼有热象者，加生石膏、水牛角以清热养阴，凉血止血。
2.4气不摄血
症状：病程较长，反复发作，迁延不愈，紫斑散在色淡，遇劳加重，面色欠华，神疲乏力，头晕目眩，心悸气短，食欲不振，舌质淡，苔白，脉细弱。
病机分析：气虚不能摄血，脾虚不能统血，以致血溢脉外，发于肌肤，而成紫癜；反复出血，正气愈虚，致使紫癜病程较长，迁延不愈，散在色淡，遇劳加重；气血亏虚，脏腑经络及四肢百骸失于濡养，则面色欠华，神疲乏力，头晕目眩；脾气亏虚，不能运化水谷，则食欲不振。舌质淡，苔白，脉细弱均为气血亏虚之象。
治则：健脾益气，养血活血。
方药：紫癜补气摄血汤。
党参15g，黄芪30g，茯苓10g，炒白术10g，当归15g，炒酸枣仁10g，川芎10g，赤芍10g，紫草10g，墓头回15g，蝉蜕10g，白僵蚕10g，大枣5枚，炙甘草6g。
方药分析：方中党参、黄芪、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气摄血；当归、川芎、赤芍、大枣养血和营，活血止血；紫草、墓头回、蝉蜕、白僵蚕凉血活血，解毒祛风。
加减：若出血量多者，加仙鹤草、藕节以止血消斑；伴发血尿者，加白茅根、茜草、小蓟以凉血止血；蛋白尿者，加益母草、小蓟、山茱萸、金樱子以活血化瘀，祛风收摄；兼阳虚者，加肉桂、干姜以温阳摄血；兼肾气虚者，加菟丝子、续断以补益肾气；纳差者，加炒麦芽、山药以健脾益胃。
3.体会
3.1注重审证求因清热解毒祛风
由于引发过敏性紫癜的原因很多，多数患者很难确定直接致病因素，其临床表现虽以反复发作的皮肤紫癜为主，单纯应用凉血止血法疗效往往不够理想，因此，在治疗时首当审证求因。由于本病发病多以风热毒邪为主，故清热解毒祛风法是其治疗的基本原则，可贯穿于疾病治疗的始终。疾病早期，多加用清热凉血、养阴止血之品；即使疾病中期，虚实夹杂；或反复发作，久病不愈者，皆可配伍应用。蝉蜕、白僵蚕二味，具有清透宣散达邪，解毒祛风止痒之功，为余临证所常用，成人用量一般10～20g，及时应用，确能缩短病程，提高疗效。凉血止血，则多用紫草、墓头回，既能清热解毒，兼能活血化瘀，且用量宜大。
3.2依据不同类型分别辨证论治
由于本病病变范围广泛，可累及诸多脏腑组织器官，而不同的病变部位又具有不同的症状表现，故在临证时可依据不同类型，分别进行辨证论治，方能提高疗效。一般而言，本病单纯皮肤型者，可按“辨证论治”内容中的四种类型施治。关节型者，多辨为风湿热郁证，治宜疏风清热祛湿，活血通络止痛之法，常加用秦艽、桑枝、忍冬藤、防己、鸡血藤等。腹型者，多为瘀血阻滞气机而引发的胃肠瘀热证，治宜清热解毒祛风，活血化瘀止痛之法，常加用凉血止血、行气活血之品，如赤芍、白芍、牡丹皮、延胡索、川楝子、郁金、大黄、三七等。肾型者，当有急性与慢性、血尿与蛋白尿之别。急性期以血尿为主者，多表现为风、热、瘀相兼之证，治宜清热凉血祛风，兼以活血化瘀止血，常加用大蓟、白茅根、紫草、凌霄花等；慢性期或合用激素而以血尿为主者，多表现为虚证或虚中夹实之证，其中阴虚火旺者，治宜清热滋阴降火，凉血止血活血，常加用生地黄、旱莲草、阿胶、白茅根等；气阴两虚者，治宜益气养阴止血，常加用黄芪、党参、山药、山茱萸、旱莲草、仙鹤草等；急性期见蛋白尿者，常选加黄芪、蝉蜕、白僵蚕、益母草、车前子、白茅根、小蓟等，以凉血解毒祛风，益气摄血固精；慢性期见蛋白尿者，常选用党参、黄芪、山茱萸、藕节、蝉蜕、益母草、金樱子等，以补肾益气固本，兼以消浊化瘀涩精。混合型者，可按以上辨证加减施治。
3.3活用活血化瘀勿忘健运脾胃
各种原因所引发的皮肤紫癜，即离经之血；离经之血未能速散，则形成瘀血；瘀血阻络，又形成新的病因，致使本病病情加重或缠绵不愈。因此，活血化瘀法也是治疗本病的一个主要方法，临证需灵活掌握应用。一般而言，疾病初期，应寓活血于止血之中，少佐活血化瘀之品，使血止而瘀祛，切忌单用活血化瘀之品而加重出血；腹痛者，应在活血化瘀的基础上佐以适量的行气之品，以气行血活，通则不痛；病久不愈及肾型紫癜者，尤当辨证应用活血化瘀之品，使瘀血以化，精血归经，病程缩短，预后改观。此外，由于本病的发病常与饮食不当有关，故调理脾胃亦是治疗和预防复发的关键一环。对于病程较长及反复发作者，宜适量配伍应用健脾益气、健运脾胃之品，同时应特别注意饮食宜忌，则可使脾胃得健，紫癜得褪；用药过程中亦不可过用寒凉而损伤脾胃。
参考文献
［1］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：1267.
［2］李娟，罗绍凯.血液病临床诊断及治疗方案［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：435.
［3］竺晓凡.血液科医师效率手册［M］.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：171.
［4］开金龙，刘慧.消斑汤治疗过敏性紫癜137例报道［J］.甘肃中医，2004，17（2）：21.
［5］孙伟正，王金环，孙岸弢.中医对过敏性紫癜的认识和研究进展［J］.浙江中西医结合，2007，17（11）：723.
（刊登于《西部中医药》2016年第29卷第5期，夏小军、段赟 作）