清热败毒、活血化瘀、化痰散结治疗急性单核细胞白血病
摘要
急性单核细胞白血病属急劳·邪毒炽盛、痰瘀互结证，方选自拟中药回生汤系列加减，治以清热败毒、活血化瘀、化痰散结。
1.典型病案
患者甲，男，17岁，1991年7月10日初诊。主诉：头痛、头晕7个月。
现病史：患者于1990年12月底出现头痛、头晕并伴左眼球突出，右侧耳聋，在某医院经骨髓、脑脊液等检查确诊为急性单核细胞白血病（M5b）合并中枢神经系统白血病（CNSL）。治疗曾用DA，HOAP方案分别化疗2个疗程，甲氨蝶呤（MTX）加地塞米松（Dex）各10mg鞘内注射共6次，并输红细胞3200ml，均未缓解，又并发肛周脓肿，于1991年7月9日收住庆阳市中医医院。入院检查：T：37.0℃，P：70次/min，R：18次/min，BP：110/60mmHg。贫血貌，毛发稀疏，左眼球突出，右耳听力丧失，全身皮肤无黄染及出血，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺正常，肝脾肋下未触及，神经系统未引出阳性体征，肛门左侧可见3cm×5cm肿块已溃破，并有脓液渗出。化验检查：血象：Hb：75g/L，RBC：2.3×1012/L，WBC：11.8×109/L，N：0.67，L：0.15，M：0.18，PLT：95×109/L。骨髓象：增生极度活跃，红系增生明显受抑，单核细胞比例增高，其中原单核细胞0.26，幼单核细胞0.34，过氧化物酶染色阳性。刻下症见：神情倦怠，面色萎黄，毛发稀疏，左眼球突出，右耳听力丧失，头痛，唇焦，肛周脓肿破溃，舌质淡，苔白，脉细。脑脊液化验正常。西医诊断：急性单核细胞白血病（M5b）合并肛周脓肿；中医诊断：急劳，证属邪毒炽盛、痰瘀互结。方用自拟中药回生汤加减。处方：天蓝苜蓿30g，墓头回30g，龙葵20g，虎杖20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，夏枯草15g，赤芍10g，山豆根15g，白茅根15g，仙鹤草15g，青黛3g（冲服），紫河车粉3g（装空心胶囊冲服），炙鳖甲10g（先煎）。30剂，水煎服，1剂/d，分2次服。肛周脓肿局部清洁后外敷消肿止痛膏（院内制剂），1次/d，同时根据脓液细菌培养结果选用有效抗生素，鞘内注射MTX加Dex各10mg治疗CNSL，共4次。
1991年8月12日二诊：治疗32d肛周脓肿已愈，复查：Hb：80g/L，RBC：2.75×1012/L，WBC：4.0×109/L，N：0.55，L：0.41，M：0.04，PLT：125×109/L。骨髓增生活跃，单核细胞0.02，幼稚单核0.06，达部分缓解（PR）。中医辨证为邪毒渐退、气阴两虚，治宜益气养阴、解毒化瘀。处方：天蓝苜蓿20g，墓头回20g龙葵20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，太子参20g，黄芪20g，当归20g，女贞子15g，草旱莲15g，生地黄15g，茯苓10g，白术10g，紫河车粉3g（装空心胶囊冲服）。21剂，水煎服，1剂/d，分2次服。
1991年9月4日三诊：服上药后诸症皆愈，经血象、骨髓象复查达完全缓解（CR）。
此后交替服用以上两方，半年后将原方浓缩为蜜丸剂，18g/次，2次/d持续交替服用。5年后减半量服用，6年后间断服用。其间用MTX加Dex各10mg鞘内注射共6次，并定期复查临床症状、血象及骨髓象均达CR。随访至今已无病生存23年。
2.按语
白血病是起源于造血干、祖细胞的造血系统恶性肿瘤。具有增殖和生存优势的白血病细胞在体内无控性增生和集聚，逐渐取代了正常造血，并浸润其他器官和系统，使患者出现贫血、出血、感染和浸润征象，最终导致死亡1］。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类［2］。中医学虽无白血病名称，根据其病证分析，急性白血病多属于中医学“虚劳”“温病”“血证”“积聚”“瘰疬”“痰核”等范畴。但由于其病因病机十分复杂，临床表现涉及五脏六腑、四肢百骸，且病情严重，进展迅速，治疗难以速效，死亡率较高，故宜以“虚劳”中的“急劳”命名。化疗是临床治疗的主要手段［3］，目前已被广泛采用。但化疗不可避免会出现胃肠道反应，肝肾毒性，骨髓抑制，继而合并贫血、感染、出血等并发症［4］，轻则妨碍化疗的顺利进行，重则危及生命。因此，对于急性白血病患者如何增强化疗药物的治疗效应，减轻其毒副作用，是提高疗效和预防复发的关键5］。部分对化疗药物不敏感或者有严重并发症者，可在严密观察病情下采用中药治疗而达CR。
中医理论认为，急性白血病的发病机制是由于机体正气不足，邪毒外袭，内窜营血，伤及骨髓所引起的一派邪实正虚、虚实夹杂之证［6，7］。据此，我们根据疾病过程中白血病细胞贯穿始终这一特点，拟定出以当地特产中草药天蓝苜蓿、墓头回、龙葵及补益中药紫河车为基本方药，应用于疾病治疗的始末，达到清热败毒、宁血补虚、益肾填髓之目的。具体应用时再根据疾病不同阶段病机的演变，邪正的盛衰及实验室所见，辨证分析后加入相应的药物，分步辨治，同中有异，随证变化，灵活应用。
该患者为青年男性，由于机体正气不足，卫外不固，邪毒外袭，由表入里，伤及营血，血虚及气，气血两虚，濡养不足，则见面色萎黄、倦怠乏力、耳窍失聪等诸症。邪毒入里化热，痰瘀互结，循经内窜，阻于窍道，故致眼球突出；热灼津液，口唇失其濡养，则见唇焦；《灵枢·痈疽》云：“热胜则腐肉，肉腐则成脓。”邪毒下注大肠，蕴阻肛门，致使经络瘀阻，邪热壅聚化腐成脓，日久即破溃而出。急劳起病急骤，初期以邪实为主，虽经大量细胞毒类药物治疗，病情未获缓解，故此阶段仍属邪未祛而正已虚，邪实仍是病机之关键。此为邪毒炽盛、痰瘀互结所致，治宜清热败毒、活血化瘀、化痰散结，用自拟中药回生汤系列为主加减治疗。(https://www.daowen.com)
处方中主药天蓝苜蓿（Medicago LupulinaL.），系庆阳市特产中草药，体外药敏试验结果表明［8］，天蓝苜蓿在0.3～0.6mg/ml浓度范围时，即可对ALL细胞有50%以上的杀伤作用，提示天蓝苜蓿具有明显的抑制ALL细胞作用，抑制作用强弱依次为L1，L3，L2，在浓度大于0.25mg/ml时对ANLL细胞具有较强的抑制作用，抑制作用强弱依次为M2，M1，M5a；主要药效学实验表明，回生丸Ⅰ号（回生汤丸剂）可在体内有效抑制某些肿瘤细胞的生长，如H22肝癌细胞和L615淋巴细胞白血病细胞，并通过增加T淋巴细胞亚群的活性而使实验动物的免疫功能得到提高。另一项研究表明9］，回生丸可使实验动物T3、T4对值升高，T8下降，提高了T4/T8的比值，实验表明回生丸增强T细胞活性作用而使动物免疫功能得到一定的提高。对天蓝苜蓿及以其为主药的回生汤系列的药理作用机制还有待进一步深入研究。
参考文献
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［9］张鑫智，夏小军.回生丸对小鼠T淋巴细胞亚群作用研究［［J］.中国社区医师，2009（12）：3.
（刊登于《中医临床研究》2015年第7卷第15期，夏小军、段赟 作）