益气养阴、解毒祛瘀治疗慢性髓系白血病
摘要
慢性髓系白血病属虚劳·痰瘀互结、气阴两虚证，方选自拟回生汤系列加减，治以益气养阴、解毒祛瘀。
1.典型病案
患者甲，男，21岁，初诊：1993年2月16日。主诉：困倦乏力半年，左上腹硬块3个月。
现病史：患者于入院半年前不明原因出现困倦乏力，渐见加重。入院3个月前自觉左上腹出现一拳头大的硬块，压之不痛，并逐渐增大。入院9d前在本单位职工医院化验血象，WBC 364.0× 109/L，住院后经骨髓象等检查，诊断为慢性髓系白血病（CML），遂服用羟基脲治疗5d后，于1993年2月15日转入庆阳市中医医院。入院检查：T：36.8℃，P：72次/min，R：20次/min，BP：124/80mmHg。形体消瘦，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。肝右肋下未触及，脾左肋缘下4横指，质硬无压痛。化验检查：血象：Hb118g/L，RBC4.4×1012/L，PLT142×109/L，WBC298×109/L；外周血分类中原始粒0.03，早幼粒0.06，中晚幼粒细胞0.45，杆状细胞0.22，分叶粒细胞0.19，其中嗜酸粒细胞0.17，淋巴细胞0.05。骨髓象：增生极度活跃，以中晚幼粒细胞增生为主，占0.60，嗜酸性粒细胞比例明显增高，红系增生受抑，成熟红细胞大小不等，形态规则，巨核细胞增多，血小板成簇分布。B超提示：脾脏中度肿大。刻下症见：形体消瘦，神情倦怠，面色欠华，头晕耳鸣，腰膝痠软，手足心热，自汗时出，纳差腹胀，左肋下痞块如拳大，质硬无压痛，舌质淡红，苔白微腻，脉细数。西医诊断：慢性髓系白血病；中医诊断：虚劳，证属痰瘀互结，气阴两虚。治宜清热败毒，化痰行瘀，兼补气阴。拟方回生汤Ⅰ号方加减。处方：天蓝苜蓿20g，墓头回20g，龙葵20g，虎杖20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，夏枯草15g，莪术15g，赤芍10g，麦冬10g，山茱萸10g，山楂15g，青黛3g（冲服），炙鳖甲15g（先煎），海蛤壳15g（先）。15剂，水煎服，1剂/d，分2次服。西药羟基脲4g/d，分2次口服；干扰素3×106IU，隔日1次，皮下注射。
1993年3月4日二诊：服上药后纳食改善，左肋下痞块明显缩小，仍感困倦乏力，汗多，舌质淡，舌边尖红，苔薄，脉细。复查血象：Hb96g/L，RBC4.0×1012/L，PLT92×109/L，WBC82.0×109/L；外周血分类中中晚幼粒细胞0.38，杆状细胞0.25，分叶粒细胞0.27，淋巴细胞0.08，其中嗜酸粒细胞0.06。辨证为正虚邪不盛之邪毒渐退、气阴两虚之证，宜扶正祛邪，标本同治，法当解毒化瘀、益气养阴。处以回生汤Ⅱ号方加减：天蓝苜蓿20g，墓头回20g，龙葵20g，夏枯草15g，党参15g，当归15g，莪术10g，赤芍10g，生地黄15g，麦冬15g，山茱萸10g，山楂10g，青黛3g（冲服），炙鳖甲15g（先煎）。20剂，水煎服，1剂/d，分2次服。西药羟基脲及干扰素用量用法同前。
1993年3月25日三诊：服上药后左肋下痞块消失，困倦乏力减轻，仍汗出，舌质淡，苔薄，脉细。血象：Hb102g/L，RBC4.05×1012/L，WBC3.2×109/L，分类中未见原始细胞，其中杆状细胞0.24，分叶细胞0.58，淋巴细胞0.15，单核细胞0.03。辨证为邪去正衰之邪毒已退、气血两虚之证，以正虚为主，治以扶正为主，兼清余邪，用补气养血、益肾填髓、扶正化毒之回生汤Ⅲ号方加减。处方：墓头回20g，龙葵15g，黄芪30g，党参15g，当归15g，熟地黄15g，补骨脂15g，鸡血藤15g，山茱萸10g，菟丝子10g，阿胶10g（烊化兑服），青黛3g（冲服），炙甘草10g。15剂，水煎服，1剂/d，分2次服。西药羟基脲减量为2g/d，分2次口服；干扰素用量用法同前。
1993年4月11日四诊：服上药后困倦乏力、汗出诸症明显减轻，食纳正常，舌质淡红，苔薄白，脉象有力。经血象、骨髓象检查，疾病达完全缓解（CR）。羟基脲减量为lg/d，中药及干扰素用量用法同前。
治疗3个月，疾病一直处于CR状态，其间根据WBC化验结果调整羟基脲用量为0.5～1g/d。3个月后，患者自行停服羟基脲，半年后停用干扰素，期间中药仍以上方为主加减治疗。1年后恢复工作，并将原中药处方浓缩提取为胶囊剂服用至今，多次复查骨髓疾病始终处于完全缓解（CR）状态。2007年结婚，至今已无症状21年。
2.按语
慢性髓系白血病（ChronicMyelocyticLeukemia，CML）是一种起源于多能干细胞的髓系增殖性肿瘤，T（9：22）（q34：q11）是CML特征性染色体改变并在分子水平上导致BCR-ABL融合基因形成［1］。临床上的主要症状为乏力，消瘦，发热，肝、脾、淋巴结肿大和骨痛。骨髓粒系增生，外周血白细胞增多及脾脏肿大等特点［2］。CML多属中医学“虚劳”“积聚”“癥瘕”“瘰疬”等范畴［3］。现代医学对本病一般采用口服羟基脲、马利兰等化疗药物以及干扰素等治疗，但有较大毒副反应，部分患者不能耐受。近年来伊马替尼或骨髓移植成为本病的首选方案，但沉重的经济负担以及移植的巨大风险，使多数患者无法接受［3］。清·程国彭《医学心悟·积聚》云：“治积聚者，当按初、中、末三法也。”据此，我们依据疾病发生发展过程中邪正消长变化情况，将其分为三个阶段进行辨证论治，体现了辨病与辨证相结合的原则，并取得满意疗效。(https://www.daowen.com)
患者机体正气不足，脏腑功能紊乱，邪毒乘虚而入，伤及营阴，骨髓受损，气虚血少，则形体消瘦，神情倦怠，面色欠华，头晕耳鸣；气阴两伤，则腰膝痠软，手足心热，自汗时出；阴精受劫，内热熏蒸，则煎熬津液为痰；病程日久，气血更虚，因虚生瘀，痰瘀互结，瘀阻脉络，则形成肋下痞块，质地坚硬；盘踞上腹，则纳差腹胀，苔白微腻。此为邪毒炽盛、痰瘀互结、气阴两伤所致，证属本虚标实，以邪实为主，治以祛邪为主，用清热败毒、化痰行瘀、兼补气阴之法，用自拟中药回生汤系列为主加减治疗。
方中青黛味咸，性寒，入肝经，可消肿散瘀、凉血解毒。《本草衍义补遗》谓之“能收五脏之火，解热毒，泻肝，消食积”。现已证明青黛提取的生物碱——靛玉红是治疗CML的有效成分，具有明确的抗肿瘤作用［4］。研究发现，靛玉红并没有抑制细胞生存，或是通过其生物转化的次级产物，以竞争性拮抗CDK激酶的ATP结合位点［5］和阻断Stat3信号通路［3］等方式来发挥作用。本例患者，20年间服用青黛量累积已超过40kg，不仅未产生耐药性，而且未发现明显的毒副作用。单一药物的治疗作用虽已得到肯定，但在临证时仍需在辨证论治的原则指导下遣方用药，方可有的放矢。
CML早期或加速期，应采用中西药结合进行治疗，辨证应用中药可调节全身机能，大限度地协助化疗药物杀灭白血病细胞，并促进细胞凋亡，保护正常细胞不受损，减少并发症，从而起到增效减毒的效果；慢性期则宜以中医药治疗为主，在辨证的基础上，参考现代中药药理用药的方法，针对性地选择一些具有特异性治疗功效的药物，随证处裁组方，加之患者若能长期坚持用药，亦可获得良效。另外，有条件者，亦可尽早地配合应用干扰素、酪氨酸激酶抑制剂等药物，也是降低“急变”发生率和获取长期存活的关键。
参考文献
［1］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：911.
［2］王明松.清毒化瘀汤联合羟基脲治疗慢性粒细胞白血病疗效观察［J］.中医临床研究，2011，5（3）：44.
［3］张文曦，李晓惠，陈健一.慢性粒细胞性白血病的辨证施治［J］.甘肃中医，2008，21（3）：11.
［4］黄晓军，胡大一.血液内科［M］.北京：北京科学技术出版社，2010：112.
［5］邹萍，刘月新，陈智超，等.血液科疑难问题解析［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：109.
（刊登于《中医临床研究》2015年第7卷第21期，夏小军、段赟 作）