中医药治疗自身免疫性溶血性贫血的思路与方法
摘要
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是免疫性溶血性贫血中最多见的一种类型，也称获得性免疫性溶血性贫血。由于血液中出现抗自身红细胞的免疫抗体，导致红细胞破坏、寿命缩短而产生溶血性贫血［1］。根据自身抗体血清学特点分为温抗体、冷抗体型和兼有温冷抗体型；根据有无基础疾病分为原发性和继发性［2］。
AIHA在疾病演变的不同阶段，有不同的归属。急性发病者，以身黄、目黄为主，属中医学“黄疸”范畴；后期以头晕乏力、面色皮肤苍白等气血亏虚症状为主，属“虚劳”范畴；病程中以腹部癥块明显为主者，亦可归属“积聚”范畴。其发病多由于肝木失调、湿热熏蒸，脾肾亏虚、精血不足，正气虚弱、瘀血阻络所致。临床常表现虚中夹实、本虚标实之病理和证候；本虚为脾肾阳虚、气血亏损，标实为湿热内蕴、气机郁阻，或寒凝血脉、瘀血内阻；其主要病位在脾肾，涉及肝胆。临床辨证分为湿热内蕴、气血两虚、脾肾亏虚、瘀血阻络四型。用自拟抗溶系列方加减治疗。同时应注意正虚邪实、分清主次，中西结合、分期治疗，辨证论治，活用桂枝、柴胡、大黄、虎杖四药。
1.病因病机
AIHA既可由内热和内寒而诱发，也可因湿热、暑热、热毒所致，或因感受寒热之邪而发，病程中常伴见尿色加深，黄疸和寒热。本病常反复发作，经久不愈，临床常表现虚中夹实，本虚标实之病机和证候，本虚为脾肾阳虚、气血亏损；标实为湿热内蕴、气机郁阻，或寒凝血脉、瘀血内阻。其主要病位在脾肾，涉及肝胆。
1.1肝木失调湿热熏蒸
素体禀赋不足，后天失于调理，或情志不遂，肝气郁滞，升降失调，疏泄失司，胆汁不循常道，浸淫肌肤，则发黄疸；或过劳伤脾，脾胃虚弱，湿浊内生，日久化热；或外感寒邪，入里化热；或直接感触湿热邪毒，阻于肝胆，湿热熏蒸，胆汁外溢，皆可致肝木失调，肝胆湿热，而发黄疸；湿热交蒸伤及营血，引起血败气亏，出现气血不足之象，乃成本病。
1.2脾肾亏虚精血不足
肾为先天之本，藏精而生髓；脾为后天之本，气血生化之源，精血同源而互生。若先天禀赋不足，或房劳过度，多致肾精损伤，精亏血少，肾阴受损，肾水不足，日久阴损及阳，阳气虚衰，阴阳两虚；后天失于调理，脾胃受损，运化功能失常，气血生化不足，而水湿痰浊内生，日久郁而化热，湿热交蒸；或从寒化，寒湿凝滞，均可阻滞气机，而发本病。
1.3正气虚弱瘀血阻络
脾肾亏虚，正气不足，肝失所养；或因肝木失调，气血失和，运行不畅，因虚致实，形成血瘀；或因卫气虚弱，感受寒邪入里，血受寒则凝，致气滞血瘀，日久结成癥块；或病久气血不足，运行受阻，复因湿热邪毒相搏，瘀阻于腹，形成腹部癥块，瘀热交结，深入骨髓，暗耗精血，加重虚损，而发本病。
2.辨证论治
AIHA之温抗体型者，应积极寻找病因，治疗原发疾病，早期治疗应清利湿热与补虚相结合；当有血红蛋白尿发作、黄疸加重时，宜中西医结合治疗；后期有癥块形成时，宜加用活血化瘀及软坚散结药物。其属冷抗体型者较为少见，发病时多有四肢寒冷，口唇、肢端发白或青紫等症，乃阳气本虚，复被寒湿侵袭所致，适当温阳活血，固表补肾。
2.1湿热内蕴
症状：白睛、皮肤发黄，尿色如茶或深如酱油，或有发热，口渴而不思饮，腰背痠痛，便干，心悸气短，头晕乏力，舌质淡，苔黄腻，脉濡数。
病机分析：素体亏虚，脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，日久化为湿热；或复感湿热外邪，内伤肝脾营血，胆汁外溢，发为黄疸；湿热败血下注膀胱，则尿色如茶或深如酱油；湿热内蕴，则口渴不思饮，便干，舌苔黄腻，脉濡数；病程日久，反复发作，气血更耗，不能荣养滋润，则腰背痠痛，心悸气短，头晕乏力。
治法：清利湿热，佐以活血。
方药：清利湿热抗溶汤。
茵陈30g，栀子10g，大黄10g（后下），茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，柴胡10g，桂枝6g，黄芪15g，当归10g，虎杖20g，丹参20g，鸡血藤15g，白茅根30g，甘草6g。
方药分析：方中茵陈、栀子清热利湿退黄；茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水；柴胡疏泄肝胆湿热；虎杖清热利湿，活血解毒；黄芪、当归益气补血；桂枝助阳化气行水，并防茵陈、栀子、大黄苦寒败胃；大黄清热利湿，兼能化瘀；丹参、鸡血藤养血活血；白茅根清热凉血利尿；甘草解毒和中。
加减：若气血虚弱明显者，加党参、白芍以补气养血；湿重者，加藿香、薏苡仁以祛湿；热重者，加黄芩、黄连以清热燥湿；食少腹胀者，加陈皮、炒白术以理气健脾；瘀血征象明显者，加益母草、泽兰以活血化瘀，利尿退黄。
2.2气血两虚
症状：面色㿠白或萎黄，气短乏力，心悸头晕，自汗，神疲懒言，口唇色淡，兼有湿热者，白睛可有轻度发黄，舌体胖大，舌质淡，苔薄白或微黄腻，脉细。
病机分析：气为血之帅，气虚则运血无力；血为气之母，血虚则气化无源。或湿热交蒸，伤及营血，血败气亏；或脾肾两虚，气血化源不足；或瘀血久踞，新血不生，皆可致气血亏虚。血虚不能荣润濡养，则面色㿠白或萎黄，心悸头晕，口唇色淡，舌质淡；气虚不能温煦充养，则气短乏力，神疲懒言，舌体胖大，脉细；气虚不摄则自汗；湿热交蒸则白睛轻度发黄，舌苔微黄腻。
治法：益气养血，补精益髓。
方药：益气养血抗溶汤。
党参15g，黄芪30g，茯苓15g，炒白术10g，当归15g，熟地黄15g，白芍15g，川芎10g，阿胶10g（烊化），茵陈15g，柴胡10g，虎杖15g，桂枝5g，甘草10g。
方药分析：方中党参、黄芪益气生血；茯苓、白术健脾益气利湿；当归、熟地黄、白芍、阿胶滋补阴血，补精益髓；茵陈清利湿热而退黄；柴胡疏肝理气；虎杖清热利湿，解毒化瘀；桂枝温阳化血活血；川芎通达气血；炙甘草补脾益气和中。
加减：若余邪未净，湿热留恋而身目俱黄者，加大黄、栀子、泽泻，并加大茵陈用量以清利湿热余邪；瘀血征象明显者，加丹参、鸡血藤以养血活血；脾虚者，去阿胶，加山药、薏苡仁以健脾益气，利水渗湿。
2.3脾肾亏虚
症状：面色㿠白，头晕耳鸣，纳少便溏，腰膝痠软；偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数；偏于阳虚者，怯寒肢冷，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉细弱。(https://www.daowen.com)
病机分析：肾主骨生髓而藏精，血为精所化，肾精不足，则髓海空虚无以化血；脾失健运，则气血生化乏源，皆致血虚不荣，面色㿠白；脾肾两虚，气血不足，则头晕耳鸣，纳少便溏，腰膝痠软；阴虚生内热，虚火上扰，则五心烦热，舌质红，少苔，脉细数；阳虚生内寒，失其温煦，则怯寒肢冷，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，滋肾填精。
方药：补益脾肾抗溶汤。
党参15g，当归15g，熟地黄15g，枸杞15g，山茱萸15g，茯苓15g，炒白术10g，怀牛膝10g，山药15g，茵陈10g，柴胡10g，虎杖10g，桂枝8g，炙甘草10g。
方药分析：方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气补中；当归滋补阴血；熟地黄、枸杞、山茱萸滋肾填精；怀牛膝补肝肾、强筋骨，兼能活血化瘀；山药补益脾肾；茵陈清利湿热；虎杖清热利湿，活血解毒；柴胡疏肝理气；桂枝温阳化血活血。
加减：若气血虚弱明显者，加黄芪、阿胶以益气养血；兼血瘀者，加鸡血藤、丹参以养血活血；偏阴虚者，去柴胡、桂枝，加何首乌、女贞子、玄参以滋阴补肾；五心烦热明显者，柴胡易银柴胡，加龟板胶、生地黄以滋阴清热凉血；偏阳虚者，加炙附子、仙灵脾、菟丝子以温补肾阳；纳差者，加扁豆、炒麦芽以健脾消食；便溏者，加补骨脂、砂仁以温补脾肾而止泻。
2.4瘀血阻络
症状：面色晦黯，头晕乏力，腹中癥块，午后低热，或形体消瘦，毛发不荣，肌肤甲错，或肢体疼痛，或腹部刺痛，舌质淡或淡紫，苔薄，脉细涩。
病机分析：脾肾亏虚，气血不足，则头晕乏力；气虚则推动血脉运行无力，瘀血内停，日久成积，故腹中癥块，舌质淡紫；瘀血日久，新血不生，肌肤经脉失于濡养，则面色晦黯，或形体消瘦，毛发不荣，肌肤甲错，脉细涩；血行瘀阻，不通则痛，故肢体疼痛，或腹部刺痛；瘀血内停，气血阻遏不通，郁热在内，则午后低热。
治法：活血养血，祛瘀生新。
方药：活血化瘀抗溶汤。
黄芪30g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，怀牛膝10g，鸡血藤20g，丹参20g，柴胡15g，郁金10g，虎杖20g，桂枝5g，大黄10g（后下），炙鳖甲15g（先煎），莪术10g，炙甘草10g。
方药分析：方中黄芪补气行血生血；当归补血和血；赤芍、川芎活血化瘀；怀牛膝活血补肾；鸡血藤、丹参养血活血；柴胡、郁金疏肝理气，行气活血止痛；虎杖清热利湿，活血解毒；桂枝温阳化血活血；大黄祛瘀生新；炙鳖甲、莪术软坚散结，活血消癥；炙甘草益气和中，调和诸药。
加减：若气血虚弱明显者，加阿胶、熟地黄、党参以补益气血；气滞症状明显者，加香附、枳壳以理气行滞；伴阴虚者，去柴胡、桂枝，加龟板胶、女贞子、旱莲草以滋阴清热；伴阳虚者，加炙附子、仙灵脾以温阳补肾；伴纳差者，加陈皮、炒麦芽以健脾开胃消食；兼黄疸者，加茵陈、栀子以清利湿热；腹中癥块肿大明显者，亦可加用大黄䗪虫丸（《金匮要略》）攻补兼施，峻剂丸服［3］，以达破血消癥，祛瘀生新之效。
3.体会
3.1正虚邪实分清主次
本病起病急暴者，标实常为湿热或寒邪，致使血败或气血速亏；起病缓慢者，日久不愈，以正虚为主，兼见标实，常为本虚标实之证。故临证需四诊合参，仔细审查虚实轻重，分清主次，或以祛邪为先，或以扶正为主，或扶正祛邪共施。即使湿热内蕴，黄疸明显者，在应用大剂量清利湿热药的基础上，亦必须兼顾“血虚”之本，酌情加用益气生血，或补血养血之品，以祛邪不伤正；瘀血阻络，腹中癥块者，应考虑到正虚夹瘀的存在，在应用大剂量活血化瘀药的同时，务必兼顾扶正，以达到祛邪扶正的治疗效果。在本病的起始病因中，由于湿热血瘀在病程的不同阶段，或留恋三焦，或停积胁下，或郁伏体内，故应在扶正的基础上，必须兼顾清利湿热及活血化瘀，即使气血两虚及脾肾亏虚者，仍应佐以清热利湿祛瘀之品，以扶正不忘祛邪。只有这样，才能提高疗效。
3.2中西结合分期治疗
AIHA急性发作期，宜用西药糖皮质激素迅速控制溶血为主，辅以中药清利湿热、利胆退黄之法；一俟溶血得到控制后，应减量或停用激素，而以中药辨证施治，巩固疗效。慢性期或溶血不发作期，应注意预防复发，宜用中药调和阴阳，衰其过盛，补其不足，着重调补脾肾，以固正气。在使用激素期间，应以养血滋阴为主，并尽可能减少激素的用量或停用激素，以降低其副作用；在激素减量阶段，治宜温阳益气，以恢复造血功能；在疾病平稳阶段，应调补阴阳气血，巩固疗效。并发血管栓塞或有肝脾肿大者，应加强中药活血化瘀的力度，并可加用中药制剂川芎嗪、血塞通或丹红注射液静脉滴注，以增强疗效。
3.3辨证论治活用四药
治疗AIHA，余临证常在辨证论治的基础上，灵活应用桂枝、柴胡、大黄、虎杖四味中药。
桂枝味辛、甘，性温。清代邹澎《本经疏证》云：“桂枝能利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”本病选用桂枝，其作用主要表现在“化血”“利水”“祛瘀”“补中”四个方面，常用量3～8g，用量宜小。若湿郁化火兼阳明腑实，以及阴虚阳盛，血热妄行者，则忌用；若确要用之，则加入白芍以制其温散之性。
柴胡味苦、辛，性微寒。清代汪昂《本草备要》云：“人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里，故劳药、血药往往用之。”姚球《本草经解要》云：“春气一至，万物俱新，柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈出新。”张秉成《本草便读》云：“柴胡……专入肝胆二经，能调达木郁，疏畅气血，解散表邪，如同补药。”本病选用柴胡，其作用主要表现在“和里”“疏肝”“退热”“推陈出新”四个方面，常用量10～15g。若真阴亏损，肝阳上升者忌用。
大黄味苦，性寒。成书于东汉末期的《神农本草经》云：“大黄……下瘀血、血闭寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”明代张介宾《景岳全书》云：“大黄……夺土郁壅滞，破积聚坚癜，疗瘟疫阳狂，除斑黄谵语，涤实痰，导瘀血，退湿热，开燥结，消痈肿。”本病选用大黄，其作用主要表现在“清热”“调中”“退黄”“通滞”“消癥”五个方面，常用量5～10g。具体应用及用量当视正虚、邪热的程度，以及病情发展变化等情况，进退取舍，灵活加减，切勿误用、久用，而耗伤正气。
虎杖味苦，性寒。梁代陶弘景《名医别录》云：“虎杖……主通利月水，破留血癥结。”唐代甄权《药性论》云：“虎杖……主治大热烦躁，止渴，利小便，压一切热毒。”本病选用虎杖，其作用主要表现在“活血通络”“消癥”“清热利湿”“退黄”四个方面，常用量10～30g，且用量宜大，孕妇慎服。
参考文献
［1］金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展［J］.实用儿科临床，2010，25（15）：1127.
［2］黄晓军，胡大一.血液内科［M］.北京：北京科学技术出版社，2010：36-37.
［3］吴洁，申弘道.大黄䗪虫丸联合化疗治疗中晚期原发性肝癌的临床观察［J］.西部中医药，2011，24（10）：55.
（刊登于《西部中医药》2016年第29卷第2期，夏小军、段赟 作）