中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法
摘要
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现［1］。根据病因不同，AA可分为先天性和获得性，后者又可根据是否存在明确诱因，进一步分类为原发性和继发性。获得性AA占绝大多数，常无明确病因可查，为原发性。如无特殊说明，AA通常是指获得性AA［2］。
依据其发病急缓、病情轻重及骨髓受损程度等情况，临床分为急性再障、慢性再障［3］，且慢性多于急性。急性再障属中医学“急劳髓枯”“发热”等范畴，而慢性再障则属于中医学“虚劳”“血证”“血虚”“虚损”“血枯”等范畴［3-4］。其病因病机为先天禀赋不足、肾之精血亏虚，饮食饥饱无常、气血生化乏源，外感六淫邪毒、耗气伤血损髓，烦劳房劳过度、阴精气血亏损，药毒邪毒损伤、血虚髓枯精竭，久病瘀血阻滞、新血生成不足六个方面。临床辨证为热毒蕴结、肾阴亏虚、肾阳亏虚、肾阴阳两虚四型，用自拟再障系列方加减治疗。同时应注意首辨病情缓急、注重阴阳互根、因人因时制宜。
1.病因病机
中医理论认为，或因先天禀赋不足，或在外感六淫邪毒、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳气血，尤其是肾、脾、肝及骨髓，而发再障。其病变部位在骨髓，髓腔空虚，气血难以生化，以至髓枯精竭为其主要病机；肾之气血阴阳虚、劳、损、极的连续病理过程为其主要的外在表现。
1.1先天禀赋不足肾之精血亏虚
肾为先天之本，主骨生髓。先天禀赋不足，肾气不盛，精虚髓亏，精血转化无能，致使血虚不足，而成虚劳。
1.2饮食饥饱无常气血生化乏源
脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节，饥饱无常，损及脾胃之气，饮食精微不能化生气血，气血不足，内不能调和五脏六腑，外不能洒陈营卫经脉，渐至表里俱虚，而发虚劳。
1.3外感六淫邪毒耗气伤血损髓
调护不周，或因外感六淫之邪，侵入机体，损伤正气；或因外感疫毒之气，耗伤机体气血；或缘居处不慎，邪毒自口鼻皮毛而入，伤及营血，波及骨髓，皆可耗气伤血，引发虚劳。
1.4烦劳房劳过度阴精气血亏损
烦劳过度，或房室不节，形神过耗，损及脏腑，五脏机能失调，阴精气血亏损，遂成虚劳。
1.5药毒邪毒损伤血虚髓枯精竭
或因用药不慎，药毒耗血伤髓，致使髓枯精竭，引发虚劳；或因防护不周，误触农药、乱用染发剂等，皆可致邪毒直中骨髓，耗气伤血，髓竭源绝，而成虚劳。
1.6久病瘀血阻滞新血生成不足
或外感邪毒，或内伤情志，或病久不愈，皆致瘀血停滞体内，阻滞经络，气血运行不畅；败血不去，新血不生，则脏腑受损，气血阴阳亏虚，发为虚劳。
2.辨证论治
清代沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》云：“五脏所藏，无非精气，其所以致损者有四：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚，阳气阴血，精又为血本，不离气血，不外水火……而阳虚、阴虚则又皆属肾。阳虚者，肾之真阳虚也……阴虚者，肾中真阴虚也。”髓为肾所主，精血所化生，再障虽多表现为气血阴阳不足的证候，而其本质则是骨髓生血功能障碍，肾虚是其病机之关键。
2.1热毒蕴结
症状：起病急骤，进展迅速，面色无华或萎黄，头晕乏力，心悸气短，心烦口苦，舌出血疱，伴发口臭，便结溺黄，易患外感，甚或高热不退，神昏谵语，汗出不解，口渴引饮，全身泛发皮下瘀点瘀斑，齿鼻衄血，或尿血、便血，妇女月经量多，甚或九窍出血，舌质红绛，苔黄而干，脉洪大数疾或虚大无力。此型多见于急性再障初期及慢性再障转化为急性再障者。
病机分析：先天禀赋不足，或后天失于调理，致使机体气血不足，卫外不固，六淫或疫毒之邪外侵，充斥表里内外，正气奋起抗邪，则见发热，甚或高热不退，神昏谵语，且起病急骤，进展迅速；热毒耗气伤血，深入骨髓，生血无力，致使气血更虚，不能滋养荣润，则面色不华或萎黄，头晕乏力，心悸气短，且易外感；邪热弥漫三焦，则心烦口苦，伴发口臭，便结溺黄；耗气伤津，则汗出热不解，口渴引饮；邪热迫血妄行，则发皮下瘀点瘀斑，齿鼻衄血，舌出血疱，或尿血、便血，妇女月经量多，甚或九窍出血。舌质红绛，苔黄而干，脉洪大数疾或虚大无力皆为一派邪毒内盛，卫气营血同病之象。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：再障清热败毒汤。
水牛角30g（先煎），生石膏30g（先煎），生地黄15g，牡丹皮15g，赤芍15g，金银花15g，知母15g，蒲公英15g，麦门冬15g，茜草15g，紫草15g，黄芩10g，甘草10g。
方药分析：方中水牛角清热解毒，凉血止血；生石膏、知母清热养阴；生地黄、麦门冬滋阴清热，凉血止血；牡丹皮、赤芍、茜草、紫草凉血活血止血；金银花、蒲公英、黄芩清热解毒泻火；甘草解毒和中。
加减：若病势较急、病情较重者，加羚羊角粉每次1g冲服，或加用中成药清开灵注射液静滴，以增清热解毒凉血之功力；热势较甚者，加栀子、黄连、败酱草以清热泻火解毒；出血严重者，加三七粉、仙鹤草、墓头回、白茅根以凉血活血止血；伴发咽痛者，加连翘、射干以清热解毒利咽；便秘者，加大黄以通腑泻热，引火下行；神昏谵语者，加用中成药安宫牛黄丸（《温病条辨》方）以清热解毒，镇惊开窍。
2.2肾阴亏虚
症状：面色苍白或萎黄，唇甲色淡，头晕乏力，心悸气短，耳鸣如蝉，少寐多梦，盗汗，五心烦热，或午后低热，腰膝痠软，鼻燥咽干，口渴而不欲多饮，皮下瘀点融合成片，或齿鼻衄血，或见尿血，舌质红或淡而无华，苔少，脉细数或滑数。此型多见于慢性再障。(https://www.daowen.com)
病机分析：肾主藏精，主骨而生髓，肾之真阴不足，久虚不复，肾精亏耗，无以主骨生髓以化血，而致血虚；血虚失于滋养，则面色无华或萎黄，唇甲色淡，头晕乏力，心悸气短；肾开窍于耳，肾阴不足，肾虚失养，则耳鸣如蝉，少寐多梦，盗汗，腰膝痠软；阴虚生内热，则五心烦热，或午后低热；热灼津液，则鼻燥咽干，口渴而不欲多饮；阴虚火旺，热灼血络，迫血妄行，则皮下瘀点融合成片，或齿鼻衄血，或见尿血。舌质红或淡而无华，苔少，脉细数或滑数均为肾阴亏虚之象。
治法：滋补肾阴，养血填髓。
方药：再障滋补汤。
龟板胶15g（烊化），熟地黄15g，生晒参15g（先煎），黄芪30g，当归15g，麦门冬15g，五味子10g，女贞子15g，旱莲草15g，鸡血藤15g，茜草15g，山茱萸20g，紫河车3g（装空心胶囊冲服），炒白术10g，山楂10g。
方药分析：方中龟板胶、熟地黄滋阴养血，益肾填髓；女贞子、旱莲草、山茱萸补益肝肾，养阴益精，以精血互生；黄芪、当归益气生血，和血固表；生晒参、麦门冬、五味子益气生津，敛阴止汗；鸡血藤补血活血，茜草凉血化瘀止血，二者一温一凉，止中寓补，补中寓消；紫河车性温，补气养血，填精补髓，以阳生阴长，阳中求阴；炒白术健脾益气生血；山楂消食散瘀，并防他药补而滋腻。
加减：若阴虚症状明显者，加阿胶、枸杞以滋阴补血，补益肝肾；阴虚火旺症状明显者，加知母、黄柏以滋阴降火；出血明显者，加仙鹤草、紫草、墓头回以凉血止血；瘀血征象明显者，加丹参、赤芍、三七粉以活血化瘀。
2.3肾阳亏虚
症状：面色苍白或㿠白，畏寒肢冷，气短懒言，腰膝痠软，食少纳呆，小便清长或遗尿，大便稀溏，或腰以下浮肿，或男子阳痿滑精，女子带下清冷，舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或细弱。此型亦多见于慢性再障。
病机分析：久病积虚成损，肾之真阳渐衰，不能温养五脏六腑、四肢百骸，则畏寒肢冷；肾阳虚衰，精气不化，气血生化乏源，血虚不能上荣于面，则面色苍白或㿠白；气虚则阳气不展，故气短懒言；肾阳虚衰，无以生髓养骨，则腰膝痠软；不能温养脾土，则食少纳呆，大便稀溏；气化不力，则小便清长或遗尿，或腰以下浮肿；肾关不固，则男子阳痿遗精，女子带下清冷。舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或细弱均为肾阳亏虚之象。
治法：温补肾阳，益髓生血。
方药：再障温补汤。
鹿角胶15g（烊化），肉桂10g，红力参15g（先煎），菟丝子15g，仙灵脾15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，黄芪30g，当归15g，熟地黄15g，鸡血藤15g，茜草15g，阿胶10g（烊化），炒白术10g，山楂10g。
方药分析：方中鹿角胶、肉桂温肾助阳，益精生血；菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉温补肾阳，益肾填精；补骨脂温补脾肾；黄芪、当归益气生血，和血固表；红力参温阳益气，摄血固脱；鸡血藤、茜草祛瘀生新，兼以止血；阿胶、熟地黄滋阴润燥，补血止血，以阴中求阳；炒白术健脾益气生血；山楂消食散瘀，并防它药补而滋腻。
加减：若阳虚症状明显者，加炙附子、巴戟天补肾助阳；脾虚症状明显者，加茯苓、砂仁以健脾益气和胃；出血症状明显者，加仙鹤草、三七粉、墓头回以凉血活血止血；伴虚胖浮肿者，加茯苓、泽泻、桂枝以温阳利水；阳痿滑精及尿频明显者，加锁阳、沙苑子、山茱萸以补肾固精。
2.4肾阴阳两虚
慢性再障，劳损过极，久虚不复，肾之阴阳俱亏，正气大衰，是其病理变化的最后转归，甚者可致肾气败绝，阴阳离绝之危候。此型大多病程较长，阴虚内热与阳虚畏寒两大主症可相互掩盖，但其他阴虚及阳虚证候可出现。故其治当滋阴济阳，阴阳双补，根据肾之阴阳偏胜偏衰的程度，灵活加减应用再障滋补汤和再障温补汤，以急挽垂危之阴精及阳气。
3.体会
3.1首辨病情缓急
再障的临床表现，主要为渐重性血虚、乏力，体表及内脏出血，易感外邪及邪毒，故临证首当辨别病情轻重缓急。一般而言，急证发病急，进展快，症状多样且严重，短期内治疗不当可引起死亡；缓证发病慢，症状较轻，病程较长，经及时合理地治疗可长期生存。
3.2注重阴阳互根
由于再障的主要病变部位在骨髓，髓腔空虚，气血难以生化，以致髓枯精竭为其主要病机，肾之气血阴阳虚损为其主要外在表现，故其辨证当以肾为中心，分别采用滋补肾阴或温补肾阳之法；肾之阴阳两虚者，则以补肾培本之法，阴阳双补。然临证所见，肾阴不足，水不涵木，可致肝肾阴虚；亦可因肾阴不足，龙雷之火升腾，又感温热之邪，燔灼营血，出现热毒蕴结。肾阳不足，不能温煦脾阳，也会导致脾肾阳虚。故在治疗上急证当以清热凉血为主，缓证则应以补肾为主。证属肾阴虚者，还应顾及肝阴之虚，不能一味滋补肾阴；证属肾阳虚者，亦应顾及脾阳之虚，不能一味温补肾阳。同时，应注重阴阳互根，或阳中求阴，或阴中求阳，以求阴阳互济，滋生气血。
3.3因人因时制宜
小儿纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故罹患再障之后不宜长期大量应用温补肾阳之剂，若确要应用，则可少佐滋补肾阴之品。老年人多阳气不足，所患再障多属肾阳虚型，故宜长期服用温补肾阳之剂。治疗再障，滋补肾阴之剂宜早上服用，温补肾阳之剂宜晚上服用。夏季天气炎热，温补肾阳之剂不宜长时间大剂量应用，或可少佐滋补肾阴之品；冬季天气寒冷，滋补肾阴之剂亦不宜长期大量应用，而温补肾阳之剂则可多用。只有这样，才能提高临床疗效。
参考文献
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［2］井丽萍，张凤奎.再生障碍性贫血的诊断［J］.诊断学理论与实践，2010，9（6）：625.
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［4］展锐，黄邦荣，王兰英，等.兰州方对再生障碍性贫血模型小鼠外周血细胞的影响［J］.西部中医药，2014，27（9）：11.
（刊登于《西部中医药》2016年第29卷第8期，夏小军、段赟 作）