益气摄血、凉血化瘀治疗特发性血小板减少性紫癜
摘要
特发性血小板减少性紫癜属血证·气虚不摄、瘀血阻络证，方选四君子汤加味，治以益气摄血、凉血化瘀。
1.典型病案
王某某，男，36岁。病历号2004-08-215。初诊：2004年8月18日。主诉：齿龈出血反复发作8年，加重20d。
现病史：患者8年前不明原因齿龈渗血，伴神疲乏力、纳差，偶有黑便，在当地曾服中药汤剂（方药不详）及西药维生素C、安络血片、氨肽素片等多法医治无效。于1998年10月于西安某医院行血常规、骨髓穿刺、血小板抗体检测等，确诊为特发性血小板减少性紫癜，遂用激素、止血剂等治疗（具体不详）1月，病情好转后出院。此后病情时轻时重，多次化验血小板计数持续在（20～40）×109/L之间。20d前因在炎热下劳作致使齿龈渗血加重，故于2004年8月17日来庆阳市中医医院求助于中医治疗。查阅实验室检测报告：血小板计数32×109/L，血红蛋白108g/L，红细胞计数4.4×1012/L；骨髓象提示三系增生伴巨核系产板不良骨髓象；生化、ANA抗体谱提示正常。四诊摘要：精神不振，面色无华，形体消瘦，情绪低落，齿龈渗血量多，以晨起刷牙时为甚，血色鲜红，伴发口臭，纳食欠佳，偶发黑便；察其齿龈无红肿及松动，舌体胖大，舌质红，舌苔薄，脉细数。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜；中医诊断：血证·齿衄，证属气虚不摄，瘀血阻络。治宜益气摄血，凉血化瘀。拟方四君子汤加味。处方：人参10g（先煎），茯苓15g，白术10g，甘草6g，仙鹤草20g，白茅根20g，黄芩10g（炒炭），茜草20g，牡丹皮10g，赤芍10g。5剂，先以凉水煎煮人参20min，后纳诸药，煎至500ml，分早、晚2次服。嘱节饮食，忌食辛辣刺激；远劳倦，勿冒烈日劳作；畅情志，消除恐惧忧虑。
2004年8月24日二诊：服用上药后齿衄明显减轻，口臭亦减，未发黑便，情绪尚稳，精神、饮食同前。舌质淡红，舌苔薄，脉细数。查血小板计数42×109/L。此乃血热渐除，脾气虚弱之象，宗《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”之训，法当以益气摄血为主，兼用凉血化瘀，前方去黄芩、赤芍、牡丹皮，人参易党参，加黄芪30g，当归、山药各15g。10剂，水煎服，日1剂，分2次服。
2004年9月5日三诊：服用上药后齿衄已止，精神好转，情绪乐观，面色渐转红润，惟食纳仍欠佳；舌质淡红，苔薄白，脉象有力。查血小板计数55×109/L。知药中病机，守原方加焦山楂、炒麦芽各15g。10剂，用法同前。
2004年9月16日四诊：服用上药后诸症悉愈，血小板计数86× 109/L。予人参归脾丸（2丸，饭前服用，2次/日）2月，以固疗效。(https://www.daowen.com)
后经1年随访，齿衄、黑便未发，多次化验血小板计数始终持续在（60～90）×109/L之间。
2.按语
凡血从牙龈齿缝中出者，名曰齿衄，又名牙宣。虽可由多种外感、内伤原因引起，其病机却不外热迫血行、阴虚火旺、气不摄血三种。若起病急骤，出血病势重，并伴有发热口渴，面赤烦躁，舌红，脉数者，属血热实证。多因外邪侵袭，蕴毒于内，从阳化热，邪热与气血相搏，灼伤脉络，血溢脉外而发。若病程较长，反复出血，血色淡红，伴面色无华，神疲乏力，舌淡，脉弱者，则属气血亏虚，血失统摄之虚证。多由脾胃虚弱，生化乏源，气虚不摄而致。
本例患者中年男性，素体虚弱，病程日久，脾胃更虚，生化乏源，血不上荣则面色无华；脾虚气弱则精神不振，少气乏力，舌体胖大，苔薄，脉细；运化失职则纳食欠佳；久病消耗则渐见消瘦；气为血之帅，血为气之守，脾气既虚，血失统摄，不循常道，溢于脉外则发齿衄，且因晨起刷牙刺激而加剧，偶见黑便；适逢炎夏，突受暑热，加之劳累，热灼营血，致使齿衄更甚，血色鲜红，脉数；阳明秽浊之气循热上蒸，乃发口臭。况久病不愈，反复发作，木失条达，气机不畅，气滞则发血瘀，久虚亦可生瘀，离经之血虽清血鲜血，亦是瘀血；瘀热互结，致病无愈期。
综上所述，本病为气虚失摄、兼夹瘀热之证。法当凉血化瘀、益气摄血，方拟四君子汤加味治之。清·唐容川《血证论·吐血》云：“惟第用止血，庶血复还其道，不至奔脱尔，故以止血为第一法。”投大剂清热凉血的仙鹤草、白茅根、黄芩炭，加凉血化瘀的茜草、牡丹皮、赤芍，急则治其标；再合以甘温益气、健脾养胃的四君子汤兼顾气虚之本，并防它药苦寒，更伤脾胃；以期寒温并用，攻补兼施，气血并治，标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不碍邪，止血不留瘀，故对气虚失摄、兼夹瘀热所致之齿衄，通过凉血化瘀、益气摄血而达迅速止血之功效。
脾胃虚弱之人，寒凉之剂只可暂用，中病即止，以防伤中。齿衄即止，当以大剂健脾益气之品缓则治其本，恐人参温热，故易党参；纳食不佳时再佐以消食健胃之品，相得益彰。久病为患，反复发作，病后调理，至关重要。明·赵献可《医贯·绛雪丹书》云：“凡治血症，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血，肝藏血。归脾汤一方，三经之方也”。诚如斯言。
（收录于中国中医药出版社出版的《甘肃省名中医医案精选·第一辑》，夏小军、段赟 作）