张士卿教授运用乌梅化虫汤治疗小儿肠虫证经验
摘要
张士卿教授治疗小儿肠虫证，在化虫的基础上，采用以“和”为法，调肝和脾，和解少阳，温脏安蛔，以自拟乌梅化虫汤为主方，并随证灵活化裁，疗效显著。在治疗中尤注意小儿少阳之体，调肝而不伤脾。
张士卿教授是首批甘肃省名中医、主任医师、南京中医药大学中医儿科学博士生导师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，中国中医科学院临床医学（中医师承）博士生导师。师从中医儿科大家王伯岳、甘肃省伤寒名家于己百、内经名家周信有等。从事中医临床、教学、科研40余年，学验俱丰。笔者有幸跟随张教授实习，整理其运用自拟乌梅化虫汤治疗小儿肠虫证经验，以期有益于临床，指导临床实践。
1.辨识虫证四诊合参
虫证自古有之，早在《内经》就有记载，《灵枢·厥病》曰：“肠中有虫瘕及蛟蚘……心腹痛，憹作痛，肿聚往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蚘也。”《金匮要略》载有“腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大有蛔虫”和“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时”，介绍了虫证脉象和发作时症状。《景岳全书·杂证谟选读·诸虫》说：“凡虫痛症，必时作时止，来去无定，或呕吐青黄绿水，或吐出虫，或痛而坐卧不安，或大痛不可忍，面色或青或黄或白，而唇则红，然痛定则能饮食者，便是虫积之证，速宜逐之。”古有“湿热生虫”之说，小儿嗜食生冷瓜果，或不洁食物，或过食肥甘，酿生湿热，更易患发虫证。
中医儿科古代称为哑科，患儿不能准确叙述病情，只能由医者四诊合参，结合患儿亲属简述病情。《素问·阴阳应象大论篇》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听声音，而知所苦；观权横规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。”张教授在其临证过程中形成以望诊和切诊为其诊疗特色，认为小儿虫证由于蛔虫内聚肠道，争食水谷精微，耗伤气血，长此以往，致患儿脾胃虚弱，气血不足，故望诊时可见面色萎黄，头发稀疏，干枯无泽，口角流涎，身材矮小，精神欠佳，日久脾虚肝旺，则见面色青黄，烦躁好动，夜寐不安。此外小儿有吮手指、喜俯卧位休息、夜间磨牙啮齿等亦为虫证表现。张教授在诊查患儿时态度和蔼，且诊室设有玩具，供小儿玩耍，抵消其对医生的畏惧，患儿多能密切配合，在诊病过程中无意间已将查尺肤、切脉、抚手心、查食指脉络、按腹部、验舌、查咽喉等诊法悄然实施，了解患儿有无异常情况。
2.特殊诊法贯穿始终
中医儿科诊断虫证运用中医学特有的诊疗方式，以表知里，通过观察机体外在表现，分析推断内在状况和变化，即《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏。”小儿腹中有虫后，面部出现白斑，指甲甲床白点，口唇内出现粟粒样白点，由于虫积肠道，湿热内蕴，循经上蒸所致，民国中医药课程《诊病大方》［1］记载有小儿“时哭时止，唇上有白花点者，腹有虫也”“唇上有白花点喜眠者，虫也”；巩膜多呈淡蓝色，由于肝经与肺经交接于肺中，肝气旺盛，逆传于肺经；检查患儿巩膜是否有不规则棕褐色斑，为张教授特有诊查虫证方式，让患儿眼睛下视，在巩膜近上穹窿可见棕褐色斑，此亦为肠道湿热秽浊之邪，循经上犯气轮。
3.遵从古方灵活化裁
张教授治疗小儿虫证常用其自拟方“乌梅化虫汤”，乌梅化虫汤主要是由乌梅丸加减化裁而来。乌梅丸出自张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条，曰：“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其隔，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”煎服法中“以苦酒渍乌梅一宿”，因苦酒即今之醋，能助胃之消化而制蛔上逆，且先食服，禁生冷、滑物、臭食。主要用于寒热错杂、蛔虫内扰的蛔厥证。后世诸多治蛔方剂都在乌梅丸基础上变化而成，如《万病回春》理中安蛔汤、《通俗伤寒论》连梅安蛔汤。
3.1乌梅化虫汤释义
乌梅化虫汤基本组成：乌梅10g、花椒3g、细辛3g、槟榔6g、党参6g、当归6g、川楝子10g、胡黄连3g、炒白芍15g、炒使君子10g、延胡索10g、苦楝皮10g（方中药物用量适于3～12岁儿童）。本方由乌梅丸、金铃子散、化虫丸、连梅安蛔汤等合方化裁，方中乌梅味酸性平，归肝、脾、肺、大肠经，能够敛肺生津，和胃安蛔；花椒、细辛辛温，辛以伏蛔，温脏祛寒，《得配本草》解释花椒可“配乌梅，伐肝气”，三药合用，酸辛制蛔。胡黄连代替黄连，不仅除疳热，而且清湿热，尤宜于小儿脾虚生湿宜化热之体，其性味苦寒，苦能下蛔，寒以清解蛔虫上扰之热及肝胆郁热、食积之热，并能杜生虫之源。以上诸药合用，正合柯琴所说的“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”之意。因小儿肝常有余，故用当归、白芍养血柔肝，以补肝体，肝血充足以涵养肝气，肝气不亢旺，肝血调畅，阴阳调和；肝血充足则肝魂宁而小儿夜寐安；此外，白芍还可以避免细辛、花椒辛热劫伤肝阴。乌梅、白芍与当归合用，酸甘化阴，不仅养肝血，且补肝阴，增强柔肝缓急之效。乌梅、白芍与胡黄连、川楝子合用，酸苦泄热，以清小儿肝胆上炎之热。白芍、胡黄连与川楝子合用寓戊己丸之意，清肝泄热，以遂肝用。延胡索辛苦温，归肝脾经，具有活血行气止痛作用，《本草纲目》载有“玄胡索能行血中之气滞，气中之血滞，故专治一身上下诸痛”，并称其为“活血化气第一品药也”，川楝子苦寒性降，行气止痛、疏肝泄热，二药合用即金铃子散，理气止痛而不伤阴，此外川楝子还可以杀虫止痛。炒使君子甘温，杀虫消积健脾，尤其适用于小儿肠道蛔虫证，现代药理研究表明，使君子有效成分使君子酸钾会使蛔虫麻痹，而从肠道随粪便排出；苦楝皮、槟榔均苦寒，缓下杀虫，三药合用含有化虫丸之意，驱蛔杀虫之力倍增。党参甘温，健脾益气，实脾土以御肝侮，体现了叶天士“制木必先安土”之意。诸药合用，苦降、辛散、酸敛并用，即《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》［2］所讲“治肝气”之第七法：“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃子、延胡索、吴茱萸、川黄连。兼寒，去川黄连，加花椒、肉桂；寒热俱有者，仍入川黄连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。”
张教授在临证时考虑到小儿体禀少阳春生之气，肝常有余，脾常不足，故在化虫的基础上，常采用以“和”为法，调肝和脾，和解少阳，温脏安蛔，寒热并用，正如戴天章《广瘟疫论》所说：“寒热并用之为和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢历之谓和。”如此成方与时方、药对配合应用，谨守病机，丝丝入扣，主次有序，相得益彰。(https://www.daowen.com)
著名伤寒大家岳美中先生在其《岳美中医话集》中也说：“善于使用古书成方，是名中医临证治病的特色。”张教授在诊疗闲暇时教导我们，临证时宜经方与时方汇通，师古而不泥古，师其意而不用其方，常二至三方加减成方，张教授称为“套方”，亦称“经方头，时方尾”。此外，张教授在治疗主证基础上，照顾兼证，整体治疗，全面调理，故能使疾病速愈。
在应用乌梅化虫汤中和化虫后，张教授多以脾胃为中心，用异功散为主加减［3］，并嘱患儿家长注意少食肥甘厚味以免滋生湿热，节制饮食，免生积滞，晚间休息前勿进零食等，饭前便后洗手，养成良好的卫生习惯。诚如《景岳全书·杂证谟选读·诸虫》所说：“凡诸虫之中，为蚘虫最多……欲杜其源，必须温养脾胃，脾胃气强，虫自不生矣。”
3.2辨证加减
张教授在临证时针对小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点和小儿“体禀少阳”体质特点，处方加减用药时注意调肝和脾，和解少阳，用药平和，“调其阴阳，以平为期”，而无偏颇。如患儿无明显不适，只是食欲欠佳者，加炒鸡内金、焦三仙，以健脾消食，并嘱患儿家长揉其腹部，疏通胃肠气机。患儿脐周腹痛、腹泻便溏、性情急躁、活泼好动，证属肝旺克脾，因“痛责之肝，泄则之脾”，加用防风、炒白术，合主方中炒白芍寓“痛泻要方”之意，柔肝以扶脾，防止肝木乘脾土。若腹部按诊，触及包块，按之压痛，加用红藤、五灵脂、莪术活血散结。若兼厌食纳呆，舌红、苔腻者，加法半夏、陈皮、茯苓、木瓜、焦三仙健脾益气，消食和胃，体现了叶天士所说：“培土必定远木。”兼咳嗽、咳痰、咽喉不爽者，加用牛蒡子、桔梗、前胡、百部宣畅肺气，化痰止咳，降肺气以平肝木。夜寐不安者，加用远志、炒酸枣仁化痰宁神、交通心肾。患儿易反复感冒、平素多汗，加用防风、黄芪、炒白术、麦冬、五味子，含有玉屏风散、生脉散之意，补气敛阴止汗。平素多汗、夜间盗汗，证属气阴不足者，加用煅龙骨、煅牡蜗、五味子收涩止汗。若便秘者，加用积壳、升麻、麻子仁升清降浊，润肠通便。若兼呕吐者，加紫苏叶，合主方中胡黄连有“苏叶黄连丸”之意，清热止呕。
4.典型病例
案例1：郭某，男，6岁，2013年9月24日以“脐周疼痛伴咳嗽、咳痰1周”就诊。患儿无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性，兼咳嗽，咳吐白痰，近日厌食，服用抗生素和助消化药，效果不明显，喜俯卧位。查体：面部虫斑，指甲白点，巩膜棕色斑，咽充血，肺部呼吸音粗糙，舌质淡红、舌苔厚腻。治以调肝和脾，温脏安蛔，清肺利咽。处方：乌梅10g、花椒3g、细辛3g、使君子10g、槟榔6g、党参10g、当归10g、川楝子10g、胡黄连3g、炒白芍15g、延胡索10g、苦楝皮10g、防风6g、白芷6g、桔梗6g、牛蒡子10g、百部10g、甘草6g、炒鸡内金10g、焦三仙各10g。6剂，水煎服，3剂腹痛、咳嗽减轻，6剂后症状消失。二诊时给予异功散调理善后，以杜生虫之源。
案例2：宋某，女，3岁，2013年9月27日以“脐周疼痛3d”就诊。患儿无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性，纳可，喜俯卧位，夜间啮齿。查体：面色青黄，间杂白斑，咽无充血，心肺听诊正常，左侧腹部可触及明显包块，按之压痛，食指指纹青黄，舌质淡红、舌苔薄白。治以调肝和脾，温脏安蛔，散结止痛。处方：乌梅10g、花椒3g、细辛3g、使君子3g、槟榔6g、党参6g、当归6g、川楝子10g、胡黄连3g、炒白芍15g、延胡索10g、苦楝皮10g、佛手6g、陈皮6g、鸡内金10g、五灵脂10g、莪术6g、白芷6g、红藤15g、炙甘草6g，6剂，水煎服。2剂后脐腹痛明显减轻，4剂后腹块消失，饮食正常。
参考文献
［1］仉即吾.诊病大方［M］北京：学苑出版社，2012：45-78.
［2］王泰林.王旭高医书六种.西溪书屋夜话录［M］.上海：上海科学技术出版社，1965：150.
［3］刘婷，任学通.张士卿教授辨治小儿肠虫证经验［J］.甘肃中医，2007，20（12）：14-15.
（刊登于《中医儿科》2014年第10卷第1期，刘志强、夏小军、刘长斌 作，张士卿 指导）