夏小军主任医师辨治溶血性贫血之“三要”与“三药”
夏小军主任医师是庆阳市中医医院主任中医师，甘肃中医学院教授，全国优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴专家。夏师从事血液病临床研究工作20余年，学验俱丰。笔者跟师学习6载，感悟颇多。现将其辨治溶血性贫血经验重点从“三要”与“三药”两个方面介绍如下。
溶血性贫血是红细胞过早、过多的破坏，超过骨髓造血代偿能力时所发生的一种贫血，临床上具有贫血、黄疸等特点，与祖国医学中的“虚黄”“脱力黄”证候相似。《明医指掌·卷四》载：“虚黄耳鸣口淡，怔忡微热，四肢无力，怠惰嗜卧，脚软脉沉细。”《杂病源流犀烛·诸疸源流》又载：“力役人劳苦受伤，亦成黄胖病，俗名脱力黄。”
1.病因病机分析
中医理论认为，溶血性贫血的发病机理是由于脾胃虚弱，运化无力，气血不足，加之复感外邪，或因内伤、饮食、情志，致使脾虚下陷，清阳不升，浊阴不降，聚而成湿，迫使脾色外露，故见面色萎黄无华，或兼颜面浮肿。由于感受外邪性质的不同，或（和）患者体质阴阳属性的不同，故病情若进一步发展，湿邪就有“从化”的不同。亦如《医贯·湿论》所言：“有太阴脾土所化之湿，不从外入者也。阳盛则火胜，化为湿热；阴盛则水胜，化为寒湿。”此外，由于气虚推动无力、寒湿凝滞，气血运行不利，遂致血瘀。综上所述，溶血性贫血属本虚标实，虚实夹杂之证，其病机可归纳为脾虚下陷，湿浊内生，气机失常，兼有血瘀。
2.确立基础方
《内经》云“劳者温之”；“损则益之”。《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之。”又云：“诸病黄家，但利其小便。”依据以上明训，结合该病“血虚”及“黄疸”之特点，确立以益气健脾，利湿退黄，标本同治的治疗原则，方用补中益气汤合茵陈五苓散加减。其中补中益气汤升阳举陷，使脾运得健，水湿自去；又以茵陈五苓散利湿退黄，使湿邪尽去，而脾气自复。两方合用，补中有泻，泻中寓补，相得益彰，共凑其效。
3.辨治不忘“三要”
3.1正虚邪实主次要分
由于本病系本虚标实、虚实夹杂之证，湿盛与血虚，作为本病的“标”与“本”，在临床表现上侧重有所不同，故临证时，需四诊合参，仔细审查虚实轻重，分清主次。凡见黄疸重者，伴有浮肿、舌苔滑或腻、脉滑或沉紧之症者，治疗当以五苓散利湿退黄为主，补中益气汤益气补血为辅；凡见黄疸不甚，浮肿轻微或不伴浮肿、舌淡少苔、脉细或沉细者，治疗当以补中益气汤益气补血为主，五苓散利湿退黄为辅。
3.2从寒从热属性要辨
若患者素体阳气不虚，内湿郁久则化热，或因湿热外邪直中，内外湿邪互结，亦从火化，从火而化即是湿热，湿热熏蒸，肝胆疏泄异常，胆汁外溢，浸溢肌肤，遂发此病。若患者素体阳气不足，内湿郁久邪则易寒化，或寒湿外邪直中，内外寒湿互结，亦从寒化，从寒而化即是寒湿，寒湿伤阳伤气，肝失所养，疏泄失职，胆汁外溢，浸溢肌肤，亦发此病。
从热者类似“阳黄”，临床多见，症见面色萎黄，甚至身、目俱黄，口舌干燥、渴而欲饮、大便秘结，舌质淡，苔薄黄或黄腻，脉细有力等；从寒者类似“阴黄”，临床以老年患者居多，症见身、目俱黄，黄色晦暗不泽、或如烟熏，口不渴或渴喜热饮，可伴泄泻，舌苔白腻，脉濡缓等。以上所举之补中益气汤合茵陈五苓散，其性偏温，临证须审别阴阳，随证加减寒热之品，方能奏效。如从热者，减桂枝用量，重用茵陈，加入大黄；从寒者，减茵陈用量，酌增桂枝用量，加入干姜。
3.3因虚致塞气血要通
《医碥·补泻论》云：“人身气血，贵通而不贵塞”，又云：“盖万病非热则寒，寒者气不运而滞；热者，气亦壅而不运，气不运则热郁痰生，血停食积。”血虚之人，其气必虚，气虚则推动无力，血行不利，加之湿浊内阻，邪又从热、从寒而化，更使气血运行不畅，故因虚致瘀、因湿致瘀贯穿本病始末。夏师认为，本病湿从热化之类似“阳黄”者，兼见血瘀者不多，或症不显；而湿从寒化之类似“阴黄”者，兼见血瘀者多，盖血“得温则行”“得寒则凝”故也。故临证切忌“蛮补”，而应兼顾“通塞”。
4.临证活用“三药”
4.1桂枝作用神应无穷
桂枝其用途较广，《本经疏证》归纳为“能利关节，温通经脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中，其功最大，施之最广”。而本病用桂枝，其作用主要表现在“化血”“制水”“散寒”及“祛瘀”四个方面。由于该病具有虚实夹杂，从热、从寒之特点，又鉴桂枝辛温发散之性，故宜禀“失血家，不可发汗”“发热动血，阳盛则毙”之训，具体应用时，剂量要小，常取3～8g足矣。若湿从热化而类似“阳黄”者，剂量3g为宜；若湿郁化火兼阳明腑实证者、或兼衄血者，可弃之不用，若用之，则加入白芍以制其温散之性。
4.1.1化血
《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”经过脾胃消化吸收而形成的水谷精微，需在心阳（气）的参与下，才能进一步生成气血，此乃心“主血脉”功能在气血化生方面的具体体现。《血证论》将这一功能概括为“化赤”或“化血”。如《血证论·卷七》云：“加桂心、远志启导心火，以助其化赤之令。补中者，开血之源也；导心者，化血之功也。”今虚黄之人，气血必虚，心失所养，心气（阳）不足，心“主血脉”功能相对不足，故加入归心经之桂枝，温补心阳，增强心之“化赤之令”，则更有利于气血生化。(https://www.daowen.com)
4.1.2制水
水湿形成的原因很多，而本病之水湿，其根源在于脾虚，继而影响至心及膀胱功能异常，致使水湿不去或水湿加重。若脾虚不升，津液不布，湿浊内停；子病及母，心阳受损，心火不能下达于肾水，心肾不交，肾水上逆而犯；又若湿浊内阻，或感受外邪，致使膀胱气化不利，水道不通，水湿出路无门。《血证论·卷七》云：“须知桂枝其色赤，其气温，纯水火之气，助火化水是其所长。”今取桂枝辛温之气以助阳，使脾阳得健，清气可升，浊阴可降，水湿自去；再使心阳得振，心肾可交，肾水不致上逆；更使膀胱气化得利，水道以通，水湿从小便而解去。
4.1.3散寒
湿性本寒而黏滞，如从寒而化，便成寒湿，寒湿伤阳，故取桂枝辛温之性，使寒湿得散，阳气以复，气血生化有序，肝胆濡养有源，气机畅和调达，则“虚黄”自平。仲景对桂枝极为推崇，《伤寒论》中，桂枝入方43次；《金匮要略》中，桂枝入方56次。而用于散寒者，不胜枚举，如金匮肾气丸、桂枝甘草附子汤、乌头桂枝汤、桂枝加附子汤等，皆取“益火之源，以消阴翳”之意。故知桂枝散寒之效确然。
4.1.4祛瘀
气无形而血有形，血随气相伴而行。今患者气虚，又兼湿邪，气机不畅，血行不利，若湿从寒而化，“气寒而行迟则血涩滞”，故因虚致瘀即发。桂枝辛散而温补心气，用于气血虚兼寒湿之证，一药多功，使寒湿散而血脉通。观仲景之桂枝茯苓丸、桃核承气汤等名方，便知桂枝祛瘀之功。
4.2柴胡剂量随症而变
4.2.1升举
本病根源在于脾虚下陷，采用补中益气汤升阳举陷，柴胡、升麻功不可没。《名医方论》谓：“胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之经而味之薄者，引胃气以上腾复其本位，便能升浮以行生长之令矣。”柴胡作升阳举陷用时，其剂量宜小，6～8g即可。
4.2.2疏肝
因湿热熏蒸或肝胆失养，终致肝胆疏泄异常。柴胡具有疏肝解郁之功。《医学衷中参西录》云：“柴胡……禀少阳生发之气，为足少阳主药，而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。”病程中如“口苦、咽干、嘿嘿不欲饮食、头晕、目眩”或“胸胁苦满”等症明显者，可酌加黄芩、半夏、生姜等，取小柴胡汤和解少阳之意，中等用量，10～15g为宜。
4.2.3退热
由于该病脾虚湿盛又兼气血不足，湿邪易从热化，若感受外邪亦易郁表，故病程中或出现太阳表郁不解之“郁热”，或少阳枢机不利之“往来寒热”，或阳明气分之“壮热”，或阳明腑实之“日晡潮热”，亦或见少阴之阴虚发热。《本经》云：柴胡“主时疾内外热不解。”临证若发热明显者，需配合他经之药一起使用，则退热效著，但剂量要大，常用30g左右，如发热属“骨蒸潮热”者，宜用银柴胡。
4.3大黄入药进退取舍
4.3.1调和
本病的基础方为补中益气汤合茵陈五苓散，观该方寒热药物配伍比例，则知其方药性偏温，具体应用时，若加入适量大黄，和（或）增加茵陈用量，其方则变为寒热平剂，适用于不耐受温补之人；若用大剂量生大黄，其方则偏寒，适用于湿蕴化火，或兼有阳明腑实证者。总之，临证时，大黄是否入药及其使用剂量多少，要依据患者正虚、邪热程度及病情发展变化等情况，进退取舍，灵活加减。
4.3.2退黄
大黄退黄，疗效确切。《本草纲目》云大黄用治：“下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，湿热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。”临证凡“虚黄”黄疸较重，而血虚较轻又无脾虚泄泻者，大黄均可入药退黄。如“虚黄”偏热、类似“阳黄”者，可酌加栀子，取“茵陈蒿汤”之意；如“虚黄”偏寒、类似“阴黄”者，可酌加制附子，取“大黄附子汤”之意。使用此法，要遵守黄退即止的原则，以免伤及正气；部分病人腹泻，轻微者不予特殊处理，腹泻重者，停止大黄使用，减茵陈用量。
4.3.3通滞
《说文解字》曰：“滞，凝也。”滞，即凝聚不通之意。由于本病病理特点的特殊性，病程中可能会出现“湿蕴”“气郁”“血瘀”，既为病理产物，亦是致“滞”因素。滞而不通，气血难生，黄疸难退，故治“虚黄”，必兼“通滞”。《神农本草经》言大黄：“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮素食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”明谓大黄具有较强的“通滞”作用。临床应用时，生用或酒制，先下或后下，泡服或久煎，以及剂量多寡等，因人之虚实、病邪性质而定，切勿误用、久用，而耗伤正气。
（刊登于《新中医》2010年第42卷第12期，段赟、李雪松 作，夏小军 指导）