张士卿教授治疗小儿胃肠型感冒验案
摘要
张士卿教授治疗小儿胃肠型感冒，选用《黄帝素问宣明论方》桂苓甘露饮加减，将清解暑热易为解表化湿兼以清热之方，三焦分消，淡渗利湿，疗效显著。
张士卿教授是首批甘肃省名中医、主任医师、南京中医药大学中医儿科学博士生导师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，中国中医科学院临床医学（中医师承）博士生导师。师从中医儿科大家王伯岳、甘肃省《伤寒》名家于己百、《内经》名家周信有等。从事中医临床、教学、科研四十余年，学验俱丰。笔者有幸跟张教授实习，将其运用桂苓甘露饮治疗胃肠型感冒经验加以整理，现介绍如下。
1.袁某案
袁某，女，3岁。就诊日期：2013年9月20日。主诉：咳嗽、腹泻伴发热3d。现病史：患儿3d前不明原因出现咳嗽、腹泻伴发热，每天排便6次，呈稀便，含有不消化物质，自服乳酸菌素片和退热药（具体药物不详），效果不佳。患儿精神尚可，纳差，乏力，查咽红，双肺呼吸音略粗，腹部柔软，按之压痛，舌质淡红，舌苔白腻，食指指纹紫滞。大便常规提示含有脂肪球。证属外感风寒，内伤积滞。宜宣肺止咳，健脾利湿。方用桂苓甘露饮合二陈汤加减。云茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，麸炒白术10g，生石膏15g（先煎），滑石10g（包煎），桔梗6g，桑白皮10g，法半夏10g，陈皮g，藿香6g，焦三仙6g，炙甘草6g，紫苏叶6g，木瓜6g，炒薏苡仁15g。四剂，每日1剂，分3次服，热退后去生石膏。9月24日复诊，服1剂热退，4剂服完病情减轻，复诊时给予异功散加减调理脾胃，健脾益气。
按：本例患儿因外受风寒，内有积滞，湿热内蕴，表里同病，寒邪犯表，腠理闭塞，卫气郁遏，故发热；肺为娇脏，不耐寒热，外邪犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，故而咳嗽，选用苏叶、桔梗、桑白皮宣肺利肺，陈皮、法半夏理气化痰，于止咳的同时，使上焦得通，津经液得下，则有逆流挽舟之功。又小儿为纯阳之体，“易虚易实”，“易寒易热”，病邪易内传化热，病情变化迅速，而成气分实热证，选用石膏截断扭转，防止邪气内传，因其性味辛甘寒，辛以透表，寒以清热，甘寒生津，故能清热除烦，透热达表，两解表里。小儿脾常不足，加之饮食不知自节，多有内伤积滞，湿热内生，外感引动内伤，脾胃运化失职，升降失调，则清浊不分，混杂而下，而成泄泻，故用茯苓，泽泻、猪苓淡渗利湿；炒白术、陈皮、法半健脾燥湿，治生痰湿之源；滑石甘淡性寒，清热利湿，合炙甘草取“六一散”意，利湿和中，甘寒生津，且使小便利而不伤津。更加炒薏米甘淡，健脾渗湿；藿香气味芬芳，醒脾化湿；木瓜酸温，化湿和胃，合炙甘草，酸甘化阴，养阴和胃，柔肝止痛，兼以焦三仙消食化积，既防利湿伤阴，又可抑木扶土。诸药合用，三焦同治，疏表散邪治其标，健脾利湿之其本，故而收效满意。(https://www.daowen.com)
2.马某案
马某，女，1岁。就诊日期：2013年9月24日。主诉：腹泻10d，发热1d。现病史：患儿十天食用鸡肉后出现腹泻，呈黄色稀便，每天5次，在家中服用妈咪爱等药物（具体用量不详），不见明显好转。9月23日晚突然出现发热，体温高达38℃，给予物理降温，热退，今晨体温复升。患儿精神烦躁，哭闹不安，查咽红，双肺未闻及异常，腹部胀满，叩之鼓音，按之压痛，肠鸣音活跃，5～6次/min。大便常规示含有脂肪球。食指指纹色红，舌质色红，舌苔厚腻。证属外感风寒，脾虚湿盛。治宜解表散寒，健脾利湿。方用桂苓甘露饮加减。云茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，麸炒白术10g，炒山药15 g，藿香6g，木瓜6g，生石膏15g（先煎），滑石粉10g（包煎），桂枝3g，炙甘草6g，焦山楂15g。4剂，每日1剂，分三次服，嘱其热退后去生石膏。服一剂热退，四剂服完症状好转，9月27日复诊，给予异功散加减善后。
按：本例患儿先有泄泻十余日，复感风寒，表里同病，脾胃升降紊乱，茯苓、泽泻、猪苓、麸炒白术、桂枝、炙甘草即《伤寒论》五苓散，健脾利湿，通阳化气，更与滑石、炙甘草相伍，清热利尿，“利小便即所以实大便”。炒山药健脾止泻，藿香芳香化湿；炙甘草合木瓜酸甘化阴，养阴和胃，柔肝止痛；焦山楂消食化积，收敛止泻。生石膏透邪达表，解肌清热。诸药合用，表解湿化，脾健泻止。
3.结语
桂苓甘露饮出自刘完素《黄帝素问宣明论方》卷六：“治伤寒、中暑，冒风饮食，中外一切所伤传受，湿热内甚，头痛口干，吐泻烦渴，小便赤涩，大便急痛，湿热霍乱吐下，腹满痛闷，及小儿吐泻惊风。”本方具有清解暑热，化气利湿功效，现主要用于以湿重为主的暑湿重证，见发热头痛，烦渴引饮，小便不利，及霍乱吐泻。本方经张教授灵活化裁，用于小儿胃肠型感冒，将清解暑热之剂易为解表化湿兼以清热之方，三焦分消，苦燥、芳化、淡渗、清解同施，以淡渗利湿为主，给邪以出路，《景岳全书》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”小儿冷暖不知自调，易受外邪；加之小儿脾常不足，不知饥饱，嗜食瓜果冷饮，或肥甘厚腻，易致脾虚食积，湿热内蕴，若感受外邪，脾胃运化失常，而致泄泻，《小儿卫生总微论》云：“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正之所至也。”张教授以此方加减治疗小儿胃肠型感冒异于常法，本方特点还在于生石膏和桂枝应用，善用石膏著称之中医临床大家孔伯华，在其《孔伯华医集》载有：“石膏一药，与热证放胆用之，起死回生，功同金液，能收意外之效，绝无愤世之虞……其体重能泻胃火，其气轻能解肌表，生津液，除烦渴，退热疗狂，宣散外感温邪之实热，是从毛孔透出；其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之。”石膏辛甘寒，入肺胃经，辛能散肌表之热，甘能生津止渴，寒以清热，既清肺胃实热，又能除烦止渴，配桂枝解除邪在肌表的高热。张教授在临证时对石膏掌握“热退即撤”原则，以免损伤脾胃，而无流弊之患。桂枝辛散温通，《得配本草》云：“通血脉，达营卫，去风寒，发邪汗，为内热外寒之圣剂。”一药二用，既能解表散寒，又能通阳化气，增强茯苓、泽泻、猪苓等渗湿利水之效。
（刊登于《光明中医》2014年第29卷第9期，刘志强、夏小军 作，张士卿 指导）