夏小军主任医师四步辨治MDS经验总结
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性克隆性造血干细胞疾病，其生物学特征是髓系细胞（粒系、红系、巨核系）一系或多系发育异常（或称病态造血）和无效造血，可以伴有原始细胞增多［1］。其主要临床表现为贫血、感染和出血，可伴有肝脾肿大［2］。目前常用的药物尚不能治愈本病，大量临床实践证明，以中医药为主治疗本病，对改善临床症状、提高生活质量及延缓其转化为白血病，有着确切的疗效。
夏小军主任医师现为甘肃省庆阳市中医医院血液病科学术带头人，系甘肃中医学院教授、硕士生导师，是全国首批优秀中医临床人才、甘肃省名中医。其临证20余载，经验丰富，在辨治MDS方面经验丰富，现总结如下。
1.审查病因分类有三
中医学将疾病的病因可归纳为三类，即内因、外因和不内外因。夏小军老师认为MDS之病因亦有内因、外因、不内外因三端。内因多由先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，或后天调养失宜，脏腑气血亏虚；外因为邪毒乘虚侵袭，伤及气血骨髓；不内外因为理化药毒伤体，邪毒直中骨髓。老师又指出MDS发病是内外合因的结果，邪毒能否致病，在相当程度上还取决于正气强弱。但不内外因中的药毒，常可直入骨髓而致病，疾病初期未必有正虚之象。
2.病机演变有规可循
2.1正虚为本邪实为标
目前，对于MDS的基本病机已取得较为一致的看法，即正虚邪实，虚实夹杂。但对虚与实的标本问题尚有争论。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”从疾病产生的因果关系上来讲，因为本，果为标3］。故夏小军老师认为，MDS因正虚感邪而发病，正虚为本、邪实为标为其病机特点。
2.2正虚感邪诱发斯病
《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正虚复感外邪，势必造成“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，正邪分争”的病理局面。据此，夏小军老师认为，MDS因正虚感受邪毒所致，又指出由于先天禀赋不足、后天失养、劳倦内伤、久病不复，致使机体正气不足，卫外不固，六淫转化之毒、或环境之毒，趁虚而入，由表及里，蓄积转盛，耗血伤髓，乃发此病；或脏腑功能失调，毒瘀内生，伤及骨髓，亦发斯病。
2.3病机演变正虚邪进
正虚与邪实贯穿于MDS的始末，而正与邪又存在相互消长的关系。MDS之正虚主要为人体气血阴阳之亏耗，以及由此导致相关脏腑功能的失调。夏小军老师认为，气血阴阳之亏虚在MDS病机演变中是有一定规律的，一般为气虚→气血虚→气血阴虚→气血阴虚阳俱虚的转化顺序。基于此，老师阐明了MDS气虚失养、邪毒不实→气血不足、邪毒不盛→气血阴虚、毒瘀转盛→正气衰败、毒瘀炽盛的病机演变规律。此病机演变反映了邪毒由浅入里逐步加深的过程，又体现了正虚邪进之疾病进展的趋势。MDS经有效治疗后，邪毒可呈现由里及外、深居浅出的过程，体现了正复邪退之疾病向愈的特点。但在特殊情况下，MDS病机演变过程可出现某些环节的缺省，如药毒等不内外因致病，因直入骨髓，越过之前某些阶段直接过渡到正气衰败、毒瘀炽盛的阶段。故临证察病机，四诊合参的同时，要注重体质、病因种类、外邪性质及合并症等因素对病机演变的影响。
2.4病理产物多毒瘀痰
夏小军老师认为，MDS正气虚弱，日久因虚致瘀血；或内伏胎毒与外来之毒相合，侵袭机体，流注经络，或离经之血入络，阻碍气血运行，日久导致血液瘀滞。邪毒化热，炼液为痰，痰瘀互结，亦酿毒化火。瘀、毒、痰既成之后，更能加重气机阻滞，进一步使气血阴阳及脏腑功能紊乱。所以病程中，瘀、毒、痰交织互见，互为因果，且贯穿于疾病始终。
3.辨证辨病四步治疗
现代医学FAB分型系统将MDS分为难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）5个亚型［1］。除CMML亚型之外，病程中其他亚型可以相互转化，大多数情况下按RA或RAS→RAEB→RAEB-T顺序转化，但由于治疗或其他未知因素的影响，亦可由RAEB-T→RAEB→RA或RAS顺序转化。MDS亚型转化特点与夏小军老师认识MDS病机演变过程的四个阶段有异曲同工、殊途同归之妙。据此，老师采用辨证与辨病相结合的原则，采用四步辨治MDS的方法，其思路分述如下。
3.1气虚失养邪毒不实(https://www.daowen.com)
临证所见：气虚症状较为明显，血虚不显，无阴、阳之虚者，此乃邪毒始入尚浅。其病机特点为：气虚失养，邪毒不实，毒瘀未成。此阶段相当于MDS的RA亚型或RARS。治以补气生血，兼清毒瘀，鼓邪外出，方用黄芪当归补血汤合香砂六君子汤，加鸡血藤、土鳖虫、半枝莲、白花蛇舌草等。临证加减：兼食欲不振者加焦三仙；痰湿者，加苍术；浮肿者，可加泽泻、车前子；黄疸者，加茵陈蒿。
3.2气血不足邪毒不盛
临证所见：气病及血，气血两虚现象，阴虚不显，又无阳虚者，此为邪毒内陷不深。其病机特点为：气血不足，邪毒不盛，毒瘀较轻。此阶段相当于MDS的RAS亚型。治以气血双补，健脾补肾，兼清毒瘀，方用十全大补汤，加鸡血藤、土鳖虫、补骨脂、半枝莲、白花蛇舌草等。临证加减：兼瘰疬、痰核者，加半夏、夏枯草、昆布；腹泻便溏者，去半枝莲、白花蛇舌草，加炒山药，砂仁；兼失眠多梦者，加酸枣仁、茯神。
3.3气血阴虚邪毒转盛
临证所见：气血阴虚，阳虚不露。此时邪毒内陷已深，伤及骨髓。其病机特点为：气血阴虚，邪毒转盛，毒瘀夹痰，邪实正虚参半。此阶段相当于MDS的RAEB亚型。治以益气养阴、解毒化瘀、健脾和胃之法，方用回生Ⅱ号方合八珍汤，加生地、首乌、黄精等。加减：兼虚热者，加地骨皮、知母、银柴胡；恶心呕吐明显者，加制半夏、竹茹、生姜；肝功损害者，合茵陈五苓散；并发鹅口疮者，加黄连、栀子、肉桂。
3.4正气衰败邪毒炽盛
临证所见：气血阴阳俱虚，正气衰败，不能胜邪，邪毒炽盛，或痰瘀已结。病机特点为：正气衰败，邪毒炽盛，或毒瘀夹痰互结。此阶段相当于MDS的RAEB-T亚型或RAEB亚型。
3.4.1治疗初期临床表现以邪实为主，急则治标，以攻为主。治以清热败毒、祛瘀化痰、兼以补虚。方用回生Ⅰ号方合黄芪当归汤补血汤。高热不退者，加生石膏、知母、黄芩；出血甚者，加紫草、茜草、大小蓟；胁下痞块者，加丹参、三棱、莪术、红花；颈项、腋下及胯腹瘰疬痰核者，加制半夏、胆南星、浙贝母；骨痛明显者，加栝蒌、薤白、牛膝。
3.4.2邪毒减退后，以正虚为主，缓以图本，以扶正为主。治以补气养血、益肾填髓、扶正化毒之法。方用回生Ⅲ号方或回生Ⅱ号方加减化裁。加减：血虚较重者，酌加龟板胶、何首乌；阳虚较重者，酌加鹿角胶、肉桂；并发鹅口疮者，酌加黄连、栀子、肉桂。
4.结语
由于MDS临床见症多端，截至目前，中医对其辨证分型尚未取得统一，但根据其发病特点，临床特征及病机的演变，结合现代医学分型及实验检查所见，采用辨病及辨证相结合的原则治之。临证要做到因病、因人、因时灵活权变而不教条，处方遣药应仔细把握正虚与邪实关键之所在，结合邪毒、正虚性质的不同，涉及脏腑、气血阴阳或部位的不同以及药性归经的不同，用药也灵活多变而不拘泥。另外，老师还主张对MDS患者病情进行综合分析，判定预后评分指数，主张个体化治疗。对于中高危组患者，还提倡利用现代医学治疗手段尽快控制病情，以防恶性转变。
参考文献
［1］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学出版社，2007：157-158.
［2］邓成珊，周霭祥.当代中西医结合血液病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：220-234.
［3］段赟，李雪松，夏小军.从中医学“血浊”理论探讨原发性血小板增多症［J］.中医研究，2011，24（4）：10.
（刊登于《中医临床研究》2015年第7卷第6期，段赟、李雪松 作，夏小军 指导）