夏小军教授辨治髓劳并阳明津伤水热互结证验案
夏小军教授系全国首批优秀中医临床人才、享受国务院特殊津贴专家，甘肃省名中医、甘肃中医学院硕士研究生导师、甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。临证所遇一“髓劳”并发呕吐、咳嗽、小便不利之三焦同患病例。初治不得法，未效，后在导师夏小军教授指导下，依据舌脉症之表现，结合《伤寒论》相关条文所述，辨证为阳明津伤水热互结证。本文介绍夏师髓劳合并阳明津伤水热互结证验案1例，以飨同道。
1.病案举例
患者，男，62岁，2010年9月28日初诊。主诉：确诊为慢性再生障碍性贫血（CAA）并治疗后2年余，伴腹泻半月，胃脘部痞满1周。现病史：患者于2年前因困乏无力、头晕等，于外院行骨髓涂片及骨髓组织病理等检查确诊为慢性再生障碍性贫血，遵医嘱口服康力龙、环孢素胶囊（用量不详）等治疗1年余，症状减轻后自行停药。半月前，因夜卧着凉后即出现腹泻、腹胀、乏力等症，无腹痛、里急后重、黑便等，自服诺氟沙星400mg/次，2次/d，口服5d，腹泻、腹胀缓解。近日又出现胃脘痞满不适，吞酸时吐，不欲饮食，故来诊。查体：面色萎黄，呈中度贫血貌，咽红肿，扁桃体不大，双肺可闻及少量湿性啰音，心率93次/min，律齐，未闻及病理性杂音，剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC2.98×109/L，Hb73g/L，PLT62×109/L；尿、粪常规提示正常；肝肾功能、血糖、电解质提示大致正常；腹部B超：腹水少量，泌尿系B超：前列腺炎；电子胃镜：胆汁反流性胃炎，HP（++）；胸部X线片：支气管炎；心电图：心肌供血不足；骨髓涂片：慢性再生障碍性贫血治疗后骨髓象。考虑慢性再生障碍性贫血病程中合并消化道症状突出，故暂缓原发病的治疗，先后输注红细胞悬液600ml，并予抗炎、抑酸、止吐等治疗3d，患者反酸、乏力症状略减轻，但仍胃脘痞满不适，2d未进饮食，时吐黄色浠水样胃内容物，伴口苦、口干。继续在原西医治疗的基础上，四诊合参，辨证为“痞症”“呕吐”，采取和中降逆，开泄消痞之法，处以半夏泻心汤加竹茹、生姜治疗3d，症状未减轻，故请夏师会诊。症见：恶心呕吐，咳嗽痰黏，发热多汗，渴欲饮水，小便不利，烦躁不眠，舌质红，苔微黄，四诊合参，夏师诊断为“髓劳并阳明津伤水热互结证”，治宜清热利湿，育阴润燥，给予猪苓汤加味，药物组成：猪苓15g、茯苓15g、泽泻12g、阿胶10g、滑石15g、车前子15g、麦冬15g。上方连服3剂，口渴大减，小便得利，脘痞减轻，可进少量流质饮食。知药中病机，效不更方，原方更进3剂，精神好转，身热已退，汗出正常，夜卧得安。但仍自觉乏力、纳食欠佳，时发干咳，观舌淡、少苔\脉细，此乃邪去大半而正气未复之象，遂上方去滑石、车前子、阿胶，加黄芪20g、五味子15g、砂仁5g，以益气生津、健脾助运。服至7剂之后，症状缓解出院。门诊口服补中益气丸益气健脾以固疗效，1月后，嘱其陆续加服中药再障温补胶囊（甘肃省庆阳市中医医院院内制剂）及西药康力龙、环孢素等以治原发病，随访2月，病情未反复。
［按］夏师认为：患者老年男性，久病髓劳，气血两虚，阳气不足，卫外不固，夜卧着凉，即发腹满时泻，因无明显恶寒发热表现，知寒邪直中太阴。如《伤寒论》273条所言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”若邪犯太阴，若无里热，或寒湿未化热之前，可予温中健脾之法治之。《伤寒论》277条明言：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”该患者太阴病始作，经服上述中西药物治疗后，腹满、下利缓解，又先后出现心下逆满，恶心呕吐，小便不利，身热多汗，咳喘痰粘，咯吐不爽，渴不欲水，入口即吐，虚烦不眠，舌根部苔厚腻而干、舌中前部光剥无苔，脉浮滑等症。由此推断太阴病已“阴病出阳”，“脏邪还腹”，传至阳明，依据六经辨证结合舌脉症表现，应辨为阳明津伤水热互结证。亦如《伤寒论》182条所言：“问曰阳明证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”《伤寒论》223条明确提出阳明津伤水热互结证的治法为：“若脉伏，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”依据以上条文所述，故夏师治以清热利湿、育阴润燥治法，方用猪苓汤治之。
本病例因寒邪伤及中阳，中焦枢机不利，升降失常，水湿中阻，或因初治失宜，或因疾病本身进展，使上、下二焦亦同时受累，出现三焦同患的病理状态。因涉及病位广泛，加之症状复杂多变，寒热虚实夹杂，故临证辨治十分棘手，所以寻求合适的突破口是治疗该病的关键所在。鉴于该病例发病始于中焦，病程中中焦症状最为凸显，初治从中焦入手，采取和中降逆、开泄消痞之法似乎得法，然使用半夏泻心汤后病情加重，故从中焦辨治，切入点似乎不对。(https://www.daowen.com)
2.小结
夏师擅于从整体上把握并认识疾病，认为“湿”“肿”“痰”为该病例主要病理特点，仔细推究，此乃水邪内停，出路无门之故也。而病初之下利、呕吐，以及之后之多汗、痰喘等见症，均可视为机体驱邪外出的某种表现形式。所以，采取以降逆，或者补益为主的治疗，只能加重水邪内聚而不得外越，以致气机不畅，资生变证。基于以上之认识，夏师抓住“小便不利”这一主症，以下焦为切入点，果断采取利小便法，结合《伤寒论》相关条文，辨证为阳明津伤水热互结证，治以清热利湿，育阴润燥之法，方用猪苓汤加味，使水邪从下焦而解，而获良效。
综上所述，临证若遇虚实夹杂之证，应注意因势利导，给邪以出路，以求邪去而正气自复，不必见虚即补，也不必盲从于简单的对“症”下药。
（刊登于《中医研究》2013年第26卷第2期，段赟、李雪松、开金龙 等作，夏小军 指导）