夏小军主任中医师用柴胡桂枝汤治疗“唾血”并“蛇串疮”1例
夏小军主任中医师系全国优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴专家，从事血液病临床研究工作20余年，学验俱丰。笔者曾治疗“唾血”并“蛇串疮”1例，因初治失宜，使新患未平，宿疾“顽痹”又起，以至产生“坏病”。后在吾师夏小军主任中医师指导下，采取分经论治的原则，结合《伤寒论》相关条文，处以柴胡桂枝汤治之，使新患宿疾得平。
1.病史回顾
患者张某，女，47岁，农民，华池县南梁乡人。主因“舌面渗血半月，右胁区灼痛1周”，于2010年4月3日就诊。患者于4年前出现四肢关节疼痛，于2008年5月曾于某医院确诊为“类风湿关节炎”，遵医嘱间断性服用尼美舒利、雷公藤总甙、强的松等（具体剂量不详）治疗1年，近半年来仅服用强的松（5mg/d）维持治疗，病情较稳定。半月前无明显诱因出现舌面渗血，未予重视；1周前自觉右胁区烧灼样刺痛，继而出现疱疹，故来诊。血常规检查：血小板计数33×109/L，白细胞、红细胞计数均正常。骨髓检查：符合血小板减少性紫癜骨髓象。肝肾功检查均正常。
2.初治失宜
刻下症见：舌面渗血，血随唾出，色淡红，量不多，右侧胸胁刺痛，胁区疱疹呈带状分布，部分溃破兼有渗血，伴乏力倦怠，头晕目眩，大便溏薄，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。四诊合参，诊断为“唾血”“蛇串疮”，辨证为肝火上炎，血热妄行之证，治以清泻肝火，凉血止血之法。方拟龙胆肝汤加减：龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，车前子10g，当归6g，生地黄10g，柴胡10g，生甘草6g，马齿苋10g，板蓝根10g，白茅根30g，败酱草15g。3剂水煎服，每日1剂，分2次服用。
3.“坏病”始起(https://www.daowen.com)
上方试投3剂，舌面渗血略减，右胁区已溃疱疹少许收敛，但刺痛加重，仍大便溏薄、纳食不佳。上方去生地，龙胆草用量减至3g，加川楝子8g、元胡8g，更进5剂后，胁区刺痛未减，又出现四肢关节疼痛伴屈伸不利，大便次数明显增多，乏力倦怠，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉弦细。考虑施治失宜，苦寒伤及脾阳，诱发宿疾“顽痹”，使病情复杂变坏而产生“坏病”。进退两难之际，请夏师会诊。
4.名师指津
4.1欲祛标实勿忘本虚
夏师认为，患者由于长年劳作，阳气受损，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，客于经脉，气血运行不畅，筋骨支节失养，绌急而痛，遂成“痹证”。日久则阴寒凝滞，困遏脾阳，故见便溏；脾气不足，摄血无权，血溢脉外，则见唾血；脾运不健，湿邪内生，胆腑气机被遏，疏泄失常，少阳相火妄动，循经上炎，与表里之寒湿邪气搏结，蕴而化毒，客舍胁里，经脉瘀滞不利，故见胁肋刺痛；火毒外发，则见右胁区疱疹呈带状分布，“蛇串疮”始作。总之，本病起初，病位在脾和胆；病性为本虚标实，寒热错杂，以标实为主；病机为脾阳不足，湿浊内生，阻遏气机，相火上犯，湿热搏结，蕴毒外发。本当从健脾益气、和解枢机而治，但初治忽视本虚，而着眼标实，治以清泻肝火，凉血止血，因此宿疾顽痹即发。
4.2分经辨证独辟蹊径
夏师认为，临证若见病情复杂、审证不清、治疗不知何从之时，可采取六经辨证，分经而治，常可取效。通过以上病因病机分析，可知病先犯太阴脾经，继而影响至少阳胆经，以至形成太阴少阳并病。因重投清肝泻火之剂，致使其出现四肢关节痛之兼变证。《伤寒论》第247条所述：“太阴中风，四肢烦痛，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”276条又云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”说明太阴病，可出现“四肢烦痛”之表证即太阴中风证，桂枝汤可治之；《伤寒论》第146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”说明少阳证未解而兼见“肢节烦疼”，乃少阳兼表证，柴胡桂枝汤主之。
综上所述，本病属太阴少阳合病并兼表证，故治以疏解少阳、通络止痛、解肌祛风、调和营卫之法。方拟柴胡桂枝汤：柴胡15g，桂枝10g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，生姜10g，大枣4枚，甘草6g。
5.诸症得平
上方连服3剂，患者“肢节烦痛”大减，屈伸得利，右胁区刺痛亦有所减轻，溃破之疱疹基本收敛，唾血已止，大便次数减少。知药中病机，效不更方，原方更进5剂，四肢关节疼痛消失，活动自如，右胁区疱疹已消失，仅转侧翻身则胁区轻微作痛。复查血小板计数亦升至65×109/L。遂上方加川楝子、元胡各8g，蒲黄、五灵脂各10g，蜈蚣1条，以增其行气止痛、化瘀祛风之功。服至7剂之后，诸症皆消，血小板计数108×109/L。又予补中益气丸益气健脾补中半月，巩固其效。停药随访2月，病情未复发，并多次复查血小板计数，均正常。
6.心得体会
本病例为“唾血”合并“蛇串疮”，初治因审证不清，着眼标实之表象，弗顾本虚之根本，重投清肝泻火之剂，损伤中阳，以至诱发宿疾“顽痹”，使病情复杂变坏而产生“坏病”。此时若温补脾阳、祛风散寒，因其温散之性，一则有助血妄行之弊，可加重唾血；再则恐其加重火热“疮毒”，而致胁部“串疮”溃而不收。故遵“治病必求于本”“经之所过，病之所治”之明训，采取分经论治的原则，结合《伤寒论》相关条文所述，治以疏解少阳、通络止痛、解肌祛风、调和营卫之法，方用柴胡桂枝汤治之而获良效。
（刊登于《中国中医药信息》2011年第18卷第3期，段赟、李雪松 作，夏小军 指导）