夏小军主任医师辨治急性白血病经验琐谈
摘要
【目的】探讨夏小军主任医师辨治急性白血病的临证经验。【方法】随师侍诊观其诊病，参阅文献并结合所学，从病因病机、辨证分型、治则方药等方面对夏师辨治急性白血病的学术观点及临床经验予以总结归纳。【结果】夏师认为本病乃本虚标实，治疗上应以健脾补肾、益气养血、解毒化瘀为主，权衡病情标本缓急，分清主次，如此可提高临床疗效。【结论】夏师依据急性白血病进展中不同阶段的证候特点，衷中参西，创立“回生汤”系列方药分期加减辨治，临床疗效独特，值得深入研究学习。
急性白血病1］是一种造血系统的恶性肿瘤，一般起病急骤，多以感染、出血、骨痛、贫血等为主要表现，起病前多有疲乏不适、食欲缺乏等疑似“感冒”症状，进展传变迅速，治疗颇为棘手。目前，以中医药及中西医结合治疗本病，对改善临床症状、提高生活质量及延缓其进一步恶化有着确切的疗效。
吾师夏小军主任医师是全国首批优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴专家，国家临床重点专科学术带头人，系甘肃省名中医、甘肃中医药大学教授、硕士研究生导师、甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。夏师从事血液病临床及科研工作近30载，学验俱丰。临证之时，强调中西医互参，即将辨证论治与辨病论治灵活结合，对急性白血病的论治有着独到的见解，常以其所创“回生汤”系列方药加减治疗，每收桴鼓之效。笔者有幸侍师左右，观其诊病，受益颇多。兹结合所学，将吾师辨治急性白血病的经验予以整理总结，分述如下。
1.审病因内外相参详问病史究源候
中医学中无急性白血病这一病名记载，但依据其发病急骤及出血、贫血、感染发热、肝脾淋巴结肿大、关节疼痛等临床表现，夏师结合临证经验及古医籍所论，如《太平圣惠方·卷二十七》所言：“夫急劳者……其候，恒多燥热，颊赤头痛，烦渴口干，饮食无味，心神惊悸，睡卧不安，骨节酸痛，夜多盗汗，面色萎黄，形体羸瘦，毒热之气，传于脏腑，即难拯疗，故名急劳也”。将本病归属为祖国医学“急劳”“热劳”“虚劳”“血证”之范畴，认为其尤与“急劳”证候相似。基于清代汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》中对虚证“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”这一全面认识，夏师认为本病虽病因复杂，包括触感六淫疫毒之邪或长期接触放射线，误食药物及化疗后药毒未除，先天禀赋不足胎毒内伏，饮食劳逸失常损伤脏腑，病久迁延失治误治元气大伤等诸多因素；但不外乎内、外因及不内外因三方面。诸因纠扰，正气不足，复感邪毒而成本虚标实、虚实夹杂之症，亦即所谓“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”；“邪气盛则实，精气夺则虚”。同时，夏师研究发现，本病春季发病率明显多于其他季节，这与《黄帝内经》中“冬不藏精，春必病温”理论极其吻合。初诊病患之时，夏师常认真翻阅病人的病历资料，仔细询问其居住环境及从事职业、发病前有无特殊诱因，以及治疗用药经过等，并认为患者既往病史与当前症状之间有着诸多关系，如此方能执简驭繁，全面掌握疾病，了解有关病因，明确发展过程，认清目前病情，以期更好地指导临床治疗。
2.辨病机本虚标实邪正盛衰尤当明
目前，医家基本上都认为急性白血病是一种本虚标实、虚实夹杂之证。但对于其具体标本虚实的认识，各家见解不一，众说纷纭。夏师认为本病乃邪毒外袭，伤及营阴，骨髓受损所致，病位在骨髓，病变主要责之脾、肾两脏，日久病情发展可累及五脏。邪毒炽盛，正气不足，正邪相争，邪从热化，营阴受扰，血不循经，故见出血，甚则热蒙心窍，而见胸闷神昏；热蕴骨髓，内热熏蒸，故见壮热；热毒灼津，炼液为痰，病变日久，气血亏虚，血脉瘀滞，痰瘀互结，脉络瘀阻，而成痰核瘰疬，甚则痰伏骨髓而见骨痛；病久痰瘀不化，阻遏气机，脾胃受损日盛，气血化源不足，阴损及阳，心神失养，肺气不利，肝血失养，病及五脏，五脏所伤，穷必及肾。诚如《圣济总录》所言：“论曰急劳之病……缘禀受不足，忧思气结，营卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传克，或感外邪。”因此，急性白血病病机总以脾肾亏虚为主，邪毒炽盛为标，热、痰、瘀、湿等病理因素贯穿于疾病发展中的整个阶段。结合临证实践，夏师认识到本病初期多以邪实之象明显，病变中期或经巩固治疗后则以正虚邪不盛为主，而疾病后期或维持治疗阶段则见邪去正衰，以正虚为主。同时，认为本病的发病机理在不同年龄段实有区别。如结合小儿“脾常不足”“肾常虚”“肝常有余”等生理特点及“发病容易，传变迅速”等病理特点，临证之时有所侧重，灵活选用方药。而老年人则多年老体弱，脏腑虚衰，病变过程中正虚邪盛之象尤甚。总之，正虚与邪实贯穿疾病始末，临证之时必须明辨邪正之盛衰，标本之虚实，不能仅仅拘泥于病变过程，而应参合病人体质，灵活辨证。
3.立治则病证参合重调脾肾祛毒瘀
依据急性白血病正虚邪实这一病机，结合自身临床经验，夏师确定了以“扶正祛邪，急则治标，标本同治”为治疗总则。因本病以脾肾亏虚为主，同时兼夹气血虚弱，亦如《张氏医通》所言：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”故扶正当健脾补肾、益气养血以资气血生化之源；邪毒为其致病之因，瘀血为其难愈之由，故祛邪当以解毒化瘀为旨，以期邪去正复，疾病向愈。
在具体治疗上，夏师主张采用中西医结合的综合治疗方法，明确两者的优势与不足，取长补短。在西医辨病方面，要掌握其诊断及各分型标准，而中医辨证则应在明确疾病诊断的基础上，结合患者体质、症状、舌脉等临床表现，四诊合参，综合分析，明辨证型。如对于疾病初期，血象中白细胞计数高，血小板及血红蛋白下降不严重，骨髓增生相对活跃等证属邪实正盛者，夏师主张以西药化疗为主导，中药扶正为辅助，或者采用小剂量化疗联合中药作诱导，以达到增敏减毒之效。对于体质虚弱或合并有严重并发症者，应先以中药扶助正气，积极治疗并发症，后则应用西药化疗。对于体质尚可，白血病细胞增殖或浸润相对较缓者，或者对化疗药物耐药者，可考虑单独应用中药作诱导，西药支持治疗为辅助。对于疾病后期或者缓解后的维持治疗阶段，夏师主张以中医辨证论治为主，需长期服药者，还可以丸散之剂徐缓图之。同时，夏师认识到对于需要强化治疗者，在强化之前应做骨髓象检查，若仍处于缓解状态，宜暂缓化疗或可延长化疗间歇期，尤其当周围血象白细胞偏低时，必须暂停化疗。若有复发迹象者，需另选联合化疗方案。吴澄《不居集·上集》云：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以致充血生精，而复其真阴之不足。”［2］脾胃为后天之本，气血生化之源，由于急性白血病化疗过程中常可出现严重胃肠道反应，故临证之时必重视顾护脾胃，夏师遣方用药常加入理气健脾和胃之品，既可为化疗顺利进行提供保障，又可增进饮食，增强体质，进而达到增效减毒的目的。古人有“药补不如食补”一说，夏师强调食疗在急性白血病防治及病后调养中亦尤为重要，常告诫患者饮食应无偏嗜，避免辛辣刺激，定时定量进餐，营养均衡丰富，如此方能恢复脾胃功能，使邪去正复，更益于疾病痊愈。
4.创新方巧立证型衷中参西贵变通
20世纪90年代初，夏师在广泛收集、挖掘民间单验方基础上，以当地特产中草药天蓝苜蓿、墓头回等为主药创立“回生汤”系列方剂用于急性白血病的辨治，疗效颇佳。同时，根据急性白血病不同阶段的病机演变、邪正盛衰程度、西医微观诊断等，结合前人经验，夏师以回生汤基础方（天蓝苜蓿、墓头回、龙葵、紫河车粉）加减分期论治，疗效满意，现分述如下。
4.1邪毒炽盛痰瘀互结型
夏师将白血病初期，未进行化疗或化疗诱导阶段归于此型，认为此型以邪盛为主，治当泻实，兼以补虚。方用回生汤Ⅰ号方［3］（基础方加虎杖、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、山豆根、仙鹤草、赤芍、白茅根、炙鳖甲、青黛）加减，以达清热败毒，活血化瘀，化痰散结之效。高热不退者，酌加生石膏、知母、黄芩；出血明显者，酌加紫草、茜草、大蓟、小蓟；胁下痞块者，酌加丹参、三棱、莪术、红花；颈项、腋下及胯腹瘰疬痰核者，酌加制半夏、胆南星、浙贝母；骨痛明显者，酌加栝楼、薤白、牛膝［4-5］。(https://www.daowen.com)
4.2邪毒渐退气阴两虚型
夏师将白血病中期或缓解后的巩固强化治疗阶段归于此型，认为此型正值正邪相争之时，标本同病，治当攻补兼施。方用回生汤Ⅱ号方［3］（基础方加太子参、黄芪、当归、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、白芷、生地黄、女贞子、旱莲草）加减，共奏益气养阴，解毒化瘀，健脾和胃之功。虚热明显者，酌加地骨皮、知母、银柴胡；恶心呕吐明显者，酌加制半夏、竹茹、生姜、代赭石、旋覆花；肝功损害者，合茵陈五苓散；并发鹅口疮者，酌加黄连、栀子、肉桂［4-5］。
4.3气血不足阴阳两虚型
夏师将白血病后期或缓解后维持治疗阶段归于此型，认为此型邪去正衰，治当补虚。方用回生汤Ⅲ号方［3］（基础方加党参、黄芪、当归、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、山茱萸、菟丝子、土茯苓、阿胶）加减，以达补气养血，益肾填髓，扶正化毒之效。血虚明显者，酌加龟板胶、何首乌；阳虚明显者，酌加鹿角胶、肉桂；并阴虚明显者，酌加玄参、麦门冬［4-5］。
夏师认为，以上三型是依据白血病发展中不同阶段的辨证特点而划分的，证型彼此之间没有明确的界限，临证之时，应权衡病情标本缓急，分清主次，灵活掌握“回生汤”系列方药的运用，如此方能提高疗效。
5.结语
急性白血病作为血液系统的恶性肿瘤，临床治疗相对困难，中医药有其自身的优势与特色。夏师认为，本病实乃本虚标实，临证之时尤当注重“毒瘀”这一病理因素在疾病演变中的重要性，以解毒化瘀、健脾补肾、益气养血为治疗大法，全面分析病情，中西互参，将中医宏观辨证与西医微观辨病相结合，灵活掌握分期辨治思维，恰当选择中西医治疗策略，立足整体，重视局部，方能执简驭繁而收桴鼓之效。
参考文献
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［4］夏小军，段赟.中医学对骨髓增生异常综合征的认识及辨治策略［J］.新中医，2013，45（12）：14-16.
［5］李雪松，夏小军，段赟.夏小军教授四步辨治骨髓增生异常综合征经验总结［J］.中医临床研究，2015，7（6）：9-11.
（刊登于《浙江中医药大学学报》2016年第40卷第6期，郭炳涛 作，夏小军 指导）