（二）政治性要素
1.卫生问题的政治属性
政策是政治的表现形式，因此政治性变量是影响政策过程的核心变量，卫生政策也不例外。由于卫生服务高度的专业技术要求和循证特点，人们往往轻视政治因素在卫生政策中的影响。但正如很多学者指出的，卫生服务供给在本质上是一个政治问题，其中包含的资源分配与利益传递等都是政治要素在起作用。政治变量包括但不限于合法性、立场、决策风格、主流价值观（执政理念）等，这些政治性因素决定着政策议程设定与决策的定位，也影响着政策过程中不同参与者的行为倾向。
包括乡镇卫生院在内的中国卫生服务组织是植根于中国总体的治理体制内的特定组织，因此政治与社会背景是分析卫生组织政治嵌入性的前提。本研究认为，卫生服务组织至少受到3种背景性要素的影响，即以变革为主导的政治导向、事业单位管理体制和新时期有关“民生”与“和谐”的政治话语。从历史上看，改革是近40年来中国政治话语的核心，也几乎是所有政治与社会单位的基本行动逻辑。卫生服务组织为了取得政治认同与资源配给，必须以顺应国家总体改革思路的姿态出现，中国改革的历史路径与逻辑也就成为分析卫生服务组织政治性的基本导向。从体制上看，绝大多数卫生服务组织是整体事业单位管理体制的一部分，中国政治体制中显见的体制或制度安排，以及在体制内的互动过程有助于我们更加深入地认识卫生组织的实际运作机制。近年来的政治环境较之20世纪末期有了明显的变化，表现为民生与和谐成为主流的政治话语与政策范式。而卫生体制改革正是在这种背景下成为社会关注的焦点，也逐渐成为一个显见的政治问题。总之，政治与制度背景的分析是对卫生服务组织外部规律的总体性把握，是理解组织内在机制的前提。
第一，中国卫生改革与宏观经济和社会体制改革的逻辑也是一致的，卫生事业的改革同其他领域改革一样，经历了从高度计划的管理模式到大范围诉诸市场机制的运作，再到近年来向公益性、民生上的回归，在这一过程中，国家在宏观上的改革策略直接引导着卫生事业的走向。第二，卫生组织机构是嵌入在整体政治过程中的。除了作为政府机构一部分的卫生管理部门外，我国绝大多数卫生服务组织都是由政府组织并统一管理的事业单位，或者由原有事业单位转制。这样，卫生服务组织的运行与管理无不带有行政与政治色彩。第三，卫生问题的社会关注度不断提高，广泛而持续的关注必然带来公众舆论、社会稳定等政治影响，也关系到执政党的政治目标能否实现，因此很多学者将卫生问题视为一个重要的政治问题。第四，卫生问题具有全局性，涉及财政、民政、人力资源、社会保障等诸多环节，其间资源的分配、行动的协调等不是单一的卫生系统所能够解决的，必然涉及高一级决策部门在政治上的考量。
卫生问题的政治性已经被学者提出，但总体研究数量不多，现有的研究往往是从公民权利、政治合法性、政策导向、社会稳定等宏观的视角出发对卫生体系中的政治影响进行的研究。Bambra等指出卫生问题的政治性本质，并从卫生不平等、公民权利、政府职能等方面提出了卫生政治学的基本议题。Dueno等则从卫生政策的角度探讨政治因素如何影响卫生服务的实施与效果。近年来的世界卫生报告也突出强调了政府特别是决策层面的领导力在解决卫生问题上的作用。
从国内研究来看，王绍光论述了国家总体政策范式的转型给医疗卫生体制改革带来的机会，并阐述了医改总体思路转变、社会共识形成等政治层面的问题对医改的影响。刘鹏以农村合作医疗为例，指出党和国家通过建立福利政治、重建社会公共产品供给体制的方式来达到扩大政治合法性来源的目的。李玲从中国卫生领域面临的双重挑战（发展中国家的资源水平、发达国家的卫生需求）的角度阐明了外在于卫生系统的宏观政治体制对于解决卫生问题的重要性，从而说明了中国卫生问题是一个重要的政治问题。基于这些认识，刘继同提倡将卫生政策上升为“国策”，以提高卫生问题的政治意义和政策优先序，进而集中政府的力量解决卫生问题。王列军等则从计划经济时期成功的卫生经验说明了政治意愿与政治动员对于中国卫生问题的重要意义。
总的来说，卫生政治学的研究在关于卫生体系和卫生改革的讨论中只占很小的比例，究其原因，首先，卫生问题的语义范围经常被有意无意地狭义化了。人们经常将卫生问题等同于治病吃药等临床技术层面的问题，或者是基于医疗服务需求与供给下的市场行为，卫生问题的解决也主要依赖于技术上的突破与市场上“看不见手”的调节，政治层面的考虑并不多。其次，医疗卫生服务是一个高度专业化的领域，无论是服务供给还是制度管理都有着自身独特的规律，这种技术“壁垒”也限制了很多未经过卫生专业训练的社会科学学者对卫生体系进行深入研究。
但不可否认，卫生问题的政治性无论在理论上还是在实践中都是一个值得深入研究的议题，而在目前中国卫生问题的焦点“看病难、看病贵”的争议中，卫生服务的供给者，特别是以各级医院为主体的卫生服务组织首当其冲。作为事业单位管理体制下的中国卫生组织，在提供基本的卫生服务的同时，还有政治上的目标与行动，而后者在卫生组织合法性维护、资源与利益上有着不可忽视的意义。
2.制度性要素
（1）制度性变量
制度性变量是外在于卫生系统的一系列相对固定的总体性体制安排，既包括中国特有的财税、人事、事业单位等制度性安排，又包括行政上的条块分割与目标量化管理、“领导负责制”“层层负责制”“一票否决制”等常规治理手段。这些安排虽然不是直接与卫生服务供给相关，但在很大程度上形塑着卫生政策的基本架构与游戏规则，决定着卫生资源分配的机制与途径，是卫生政策制定与实施的前提。中国卫生治理体系是嵌入在总体的政治与行政体系架构内的，大多数卫生服务供给者从体制上说属于政府管理下的事业单位，因此现行的财政制度（分税制）、人事制度（国家干部人事制度）和社会保障制度（5类社会保险、3类医疗保险）等国家基本治理制度，以及以人为本、科学发展观等新的执政理念都在根本上决定了卫生服务组织的性质与特征。而卫生治理体系内部又包含卫生决策、卫生人力资源配置、卫生筹资、卫生监管、卫生流通、卫生基础设施建设等许多具体的过程，这些宏观和体制性的要素会直接或间接地影响卫生服务供给抑或治理效果。对这些基本要素与过程的辨识也是分析卫生治理体系的前提。例如，有研究者指出中国卫生系统投入不足，一方面是因为当前分税制体制下的中央与地方政府的在收入与支出责任上的划分不合理，转移支付制度不健全，使得地方政府缺乏卫生投入的激励；另一方面，总体事业单位体制在收支结构、管理机制、人员激励等方面改革不到位也是造成公立医院改革困境的一个根源。因此，对于制度性因素的分析有助于识别卫生治理中的关键参与者及其相互之间的正式与非正式的关系，明确卫生服务供给者在这一体系中的位置和影响力，为深入分析做好准备。
（2）转制：中国改革的一个基本手段
“转制”，或称“改制”，是以国企改革为代表的中国经济体制改革的一个基本手段。转制可以理解为通过股份制和私有化改造，改变国有集体企业的所有权属性，实现企业和职工进入市场机制，实现减员增效等目的，是中国特有国情背景下的改革路径。转制的内涵包括所有制上的产权变革、单位产品供给的市场导向以及经营管理上的自主经营、自负盈亏等。在此基础上，也衍生出了治理结构完善、现代企业制度建立、民营化等相关的概念与思路。
3.组织性要素
（1）一般组织理论的视野(https://www.daowen.com)
经典社会理论认为，社会是结构化的，在观念上体现为制度规范，在操作上则具体化为不同的组织。个体行为总是要体现其所处的社会结构环境的特征，同时广泛而持久的个体活动又在潜移默化地促动社会结构的变迁。在医疗卫生领域也不难发现，卫生活动的基本主线无外乎是卫生服务的供给者为需求者提供服务的过程，而这一过程主要是在有组织的医疗卫生机构内完成的。同时，卫生活动同其他社会活动一样，是在特定的政治与文化制度框架内展开的，体制性背景也是考察卫生活动的基本前提。这样，在制度的基本框架内，我们可以将组织作为另一个层面的基本变量引入分析框架，来发现乡镇卫生院转制的内在规律与基本特征。
组织是现代社会的基本单位之一，对于这一人类活动的重要场域和表现形态，不同学科的研究者从各自不同的视角进行了许多有价值的探讨。从Taylor、Weber等理论家的经典组织理论到今天的新制度主义、信息与博弈、委托-代理等现代社会学、经济学和管理学理论，对社会组织的研究几乎贯穿了20世纪以来的整个世界现代化的发展历程。而这些基础性的研究也为我们认识特定类型社会组织的建立、运行、变迁、发展的规律提供了富有启发性的思路。本书对医疗服务组织的考察也是基于以往不同层级、不同方向的组织研究而展开的。
组织社会学的正式起源通常被追溯到社会学家Weber对于科层制的经典论述。在20世纪初期的现代科技与工业飞速发展的背景下，Weber提出了科层体制（bureaucracy）这一基本组织形态及其特征。他认为，科层制是通过严密、理性的制度设计而建立的专业化、等级化、非人格化、技术化的工具性体系，用以实现现代化工业生产与商业活动的目标。当然，Weber是将科层制作为一种“理想类型”而非现实存在的具体形态提出的，但诸如目标、等级、规则、权责分配等科层制基本内容仍是今天包括卫生服务组织在内的绝大多数组织的核心要素。
尽管Weber以及其他如Fayol、Taylor等经典组织理论家建立了组织理论的基础，但这种理性计算式、非人格化的组织理论也很快被质疑。而更多的研究者如Mayo（1933）、Badna（1938）等人通过实证研究发现，仅仅依靠设计严密的组织既无效率，也无可能，人的因素仍是组织的决定性因素之一。由此推动了组织理论从古典到现代多元化研究的“范式转变”。
组织与制度相结合的分析是近年来一个极富吸引力的研究课题，因为组织是制度的载体与表现形式，而制度为组织提供了必要的活动规则。有学者甚至将两者纳入统一概念范畴来理解，这样，制度经济学乃至制度主义学派中的变迁与创新理论就会很自然地用来研究组织过程。组织社会学中新制度学派理论用“合法性机制”来对组织的结构和行为进行解释。这种理论首先将组织所处的环境区分为技术环境和制度环境，前者是从技术的角度来看待组织的运行，包括组织外部的资源与市场以及组织内部将投入转化为产出的技术系统等，而后者则指组织生存于其中的社会的法律制度、文化观念和社会规范等因素，特别是社会的共享观念及规范因素，也就是支撑社会生活稳定化和秩序化的、被普遍接受的符号体系及其共同意义。而制度环境又衍生出了所谓的“强合法性机制”与“弱合法性机制”，在两个层次上影响着组织中的个人行为。强合法性机制是一种有强大约束力的共享观念，使得人们以被迫或者不自觉的方式实现行动选择，而弱合法性机制则通过人的利益动机来鼓励和引导人们的行为方向。在医疗组织中，强合法性机制体现在广泛采纳的科层制结构安排，弱合法性机制则体现在更加合理与人性化的服务方式上。
李汉林、渠敬东等人从变迁的视角对组织的运作与发展机制做了分析。第一，他们借用拉卡托斯的科学研究纲领理论提出了组织制度的“硬核与保护带”的分析视角。一个组织制度的“硬核”是该组织制度中稳定和深层次的东西，它从根本上抗拒着变迁，具有隐含性、稳定性和抗逆性的特征。组织硬核可以理解为包含合法性因素在内的文化规范和行为取向。组织制度的“保护带”是围绕在特定制度周边的相关政策和措施，它具有弹性的特点。保护带的调整即当组织面对外部压力时，人们在政策、行为与局部制度上的调整，以达到保护制度硬核不受影响的目的。在强有力的宏观压力和组织内部迫切的变革要求下，硬核也会逐渐发生变化，这就是制度变迁。第二，组织制度的变迁是嵌入在宏观结构环境中的，组织依赖于并且映射出市场环境、政治体制等宏观社会结构的特征。这样，实践层面的组织制度与宏观层面的结构环境形成了一种互动中演进的关系。组织与环境是相互促进还是相互排斥，取决于结构上的创新能否与组织的内核性目标兼容。第三，组织制度的变迁具有路径依赖的特点，无论是个人还是组织，都有着保持现状的“惯性”。在社会环境快速变化的现代社会，人们对于未来的可预期性和对风险控制的要求更加强烈。因此，组织变迁经常体现为某些领域的自我强化，同时也是在不断的争论与妥协中形成的新的平衡点。
组织理论在经验方面的一个拓展是20世纪晚期在西方国家出现的针对公共服务部门的“新公共管理”改革运动。出于对传统官僚制的公共组织效率低下的强烈不满，西方国家开始了大规模的公共组织的改革运动。改革的出发点是试图在公有部门推广战略目标、合同与契约、客户导向，取代传统的行政规范，从而将企业式的管理模式、激励机制与决策手段等引入公共部门管理，以减少行政成本、提高工作效率，这就是所谓的新公共管理运动。企业的精神能否真正改革政府行为一直以来存在争议，主要体现在公共部门的多元价值性与企业的利益最大化基本目标的冲突，公共事务的外部性是否会被企业式的盈利方式所削弱以及行为方式的转变带来的监管成本上升等方面的问题。应该看到，新公共管理是公共组织适应市场环境的产物，其理念和实践将推进公共部门的组织制度改革向着愈加精简、高效、透明的方向发展。
（2）治理架构内卫生服务组织的特点
组织是政策落实的主体，就卫生政策来说，不同类别的卫生服务组织是卫生政策得以实现的基础环节。因此，搞清楚卫生服务组织在外部治理环境、内部治理结构、运行机制以及非正式的内部关系等至关重要。而且，中国卫生服务组织的主体——公立医疗机构往往存在多重属性，即专业化服务的提供者，市场环境下具有自身利益取向的主体，嵌入在国家政治与行政管理架构中的事业单位，或者关乎民众健康与幸福的守护者。对多重目标影响下的卫生服务组织行为进行梳理，有助于深入发现卫生政策过程中执行环节的微观机制，了解卫生服务供给者的行动逻辑与特征，以及问题所在。
从一般定义上来看，卫生服务组织是以保障居民健康为目标，直接或间接向居民提供预防服务、医疗服务、保健服务、康复服务、健康教育和健康促进等服务的组织。卫生服务组织的一些问题具有全球普遍性，是由卫生服务的本质特点决定的。例如，人们对于卫生服务的需求具有无限性，而卫生资源往往是有限的；卫生服务的供给者与需求者信息是高度不对称的；卫生服务的产出难以衡量和评价；等等。这些特点使得卫生服务在政策制定、资源分配、监管等方面都有着特定的规律。中国卫生服务体系在具有卫生体系的一般特征的同时，也存在更加突出的问题。众多的人口以及区域城乡发展不平衡，使得中国卫生需求与供给矛盾极为突出；中国医疗卫生机构往往承担着诊疗、科研、公共卫生等多重责任，具有政治、经济、卫生等多重目标；中国医疗卫生组织面对的是二次医学革命相重叠的多层次的卫生需求。
当前在中国卫生治理过程中，卫生服务供给者的主体是各级各类政府举办的非营利性卫生机构，通常称为公立医院。由于“看病难、看病贵”已成为当下一个显性的社会问题，公立医院也成为研究与争论的焦点。现有的关于公立医院治理的研究大体可分为3个方面。第一个方面是关于公立医院治理结构的研究，这一视角的主要观点是：中国公立医院存在目标多重、委托代理关系复杂、产权不明晰、缺乏有效评价手段等诸多问题，进而造成了激励机制扭曲、监管困难、社会目标偏离等不良后果。而解决手段在于明晰医院产权结构，引入董事会等现代管理制度，建立尽可能扁平化的委托代理关系，形成合理的激励机制与评价制度等。第二个方面是关于公立医院公益性弱化问题的分析，主要观点是：在卫生投入方面，政府医疗投入不足迫使医疗机构追逐利润以维持自身运转；在监管方面，现有的医疗服务提供方式、医疗支付制度和保障制度无法对医疗机构形成合理有效的激励与约束，使之提供符合社会公益目标的服务，同时政府多部门监管机制易造成管理低效与真空，而医疗机构自身也存在利益膨胀、医德医风下滑等问题。对策在于增强政府责任、加大财政投入、优化激励与补偿机制、激发医疗机构社会责任感等。第三个方面是关于2009年新医改方案中公立医院改革思路的讨论，如逐步取消药品加成后的补偿机制问题、如何有效建立收支两条线的服务支付机制、实行管办分离等。由于这些措施尚处于推行初期，未形成共识性的结论。
可见，现有研究对于以公立医院为代表的卫生服务供给者实践中存在的问题做出了比较详细的分析，但这些分析大多偏重于管理与技术层面，解决问题的思路也大致在于加强政策层面的投入与规制。但事实上，作为嵌入在整体卫生治理体系中的服务供给者，是一个具有利益取向与行动能力的组织，其行为是在资源与监管机制的约束下，在政治体制、市场和社会环境等多种外部因素影响下的策略选择，对这些行为的理解需要一个更加全面的视角和整合性的分析工具，进而实现对卫生服务供给者特征与卫生治理过程的完整认识。
现行政治体制内的卫生服务组织的政治特征是值得关注的。第一是卫生组织如何嵌入整体政治制度框架的问题，即卫生服务组织作为一个政治体制内的事业单位，在整体政治体制内的位置、功能以及与其他体制内组织的关系等。第二是卫生组织的政治目标，即卫生服务组织在技术性职责、经济利益之外，有哪些政治上的目标与利益诉求，政治目标的意义、优先序以及与其他目标的整合方式。第三是卫生组织的政治行动，即卫生服务组织通过何种行动来实现其政治目标，例如具有政治象征意义的绩效管理、改革行动以及各种具体活动等。第四是卫生组织的政策意向，即卫生组织面对宏观政策的态度与行动策略，其政治属性在政策执行中的作用。
通过对卫生服务组织政治嵌入性的研究，我们希望能够得到此类组织在政治上的目标、特征与行动规律，以进一步研究当前国家大力倡导的新型民生政治理念与卫生服务组织的政治特征能否有机整合，并在政治导向与制度安排上加以改进，以更好地实现医改的政策目标。
当然，上述列举的变量或要素不能完全涵盖卫生政策的范畴，这里要说明的是，这些卫生政策要素的列举或许可以为我们形成卫生个案的理论假设、界定分析单位、形成相对完整的政策图景等方面提供线索。同时，这种整体性的考虑不仅是个案研究在研究广度与厚度上的内在要求，也符合WHO对卫生政策研究“系统思维”的倡导。