五、临床治疗
（一）活动期治疗
本期康复医疗的总方针是缓解疼痛，防止或矫正畸形，控制炎症和全身症状，恢复和改善功能。
1 抗风湿性药物的选用
（1）第一线药物：常用有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、萘普生、吡罗昔康等。这些药物主要作用为抑制炎症介质前列腺素的形成，因此不能改变本病原有的病理过程。应用时注意药物剂量个体差异较大，不能一概而论，应根据每个人情况选择用药与剂量。由于无法改变本病原有的病理过程，同一种药物应用数月无效，即应改换，如1～2年内一线用药无效则改为二线用药。
（2）第二线药物：如金霉素、青霉胺、氯嗤等，这些药物能影响本病的原有病理过程。故在一线用药无效的情况下可改用二线用药。
（3）第三线药物：主要为免疫抑制剂，常用的硫唑嘌呤、环磷酰胺等。当前多用甲氨蝶呤（MTX），采用小剂量10～15 mg每周肌注1次。一般认为对一、二线用药无效者有一定效果。这类药物毒不良反应大，应用宜慎重。常用的联合治疗方案包括：甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+羟氯喹、柳氮磺吡啶+羟氯喹。此外还有甲氨蝶呤+硫唑嘌呤、甲氨蝶呤+金诺芬、甲氨蝶呤+柳氨磺吡啶+羟氯喹、甲氨蝶呤+来氟米特、甲氨蝶呤+环孢素、环孢素+羟氯喹等，其中甲氨蝶呤+环孢素、环孢素+羟氯喹被认为是难治病例的联合治疗方案。
（4）肾上腺皮质激素虽然用药后症状明显减轻，但并不能影响原有的病理过程。不良反应大，必须严格按适应证应用，切不可滥用。
（5）其他：如免疫调节剂左旋咪唑、胸腺素等可试用。血浆交换方法对重症患者有一定效果，青藤碱、昆明山海棠亦可用。雷公藤既有抗生育作用，又有免疫抑制作用，且出现疗效比较快，是一种比较有希望的药。应注意其毒不良反应。
2 运动与休息
适当的卧床休息结合全面主动运动的锻炼，对维持和改进关节、肌肉的功能，防止因长期卧床休息所造成的不良反应有一定好处。休息时间视病情而定。活动期患者需要完全卧床休息。某些患者持重关节受累即使不是活动期，也需有一定时间休息。关节处于炎症渗出期除卧床休息外，必要时用各种类型的夹板作短期固定，一般不超过3周。不论是否用夹板固定，每日均应在床上进行关节体操。休息是否适宜，可通过休息能否消除疲劳，消除关节局部炎症作为标准。
3 物理疗法
（1）温热疗法：其目的在于镇痛，消除肌痉挛，增大软组织的伸展性，有扩张局部血管使毛细血管内压上升、增大毛细血管通透性、增大胶原纤维伸展性作用。急性炎症期渗出明显，有发热等情况，不可使用。待炎症程度减退后可以逐渐加用。
（2）冷疗或寒冷疗法：用20 ℃以下温度作用于人体，具有促进血液循环、改善营养状态作用。短时间作用减少组织液的渗出和外溢；长时间作用促进组织水肿的吸收。能加速局部新陈代谢，还能增加胶原组织的弹性，软化僵硬的肌纤维组织，有利于肌肉的伸屈功能锻炼，改善挛缩关节活动度，促进功能恢复。还有镇痛作用。适用于急性炎症期。治疗时注意避免引起冻伤。
（3）水疗法：利用不同水温、压力，水中所含不同成分的理化特性作用于人体。急性活动期患者，全身浸浴温度以38～40 ℃为宜。有发热者不做全身水疗法。水疗法包括矿水浴、盐水浴、硫化氢浴、腐殖酸浴等。根据直流电离子导入方法的原理，急性期用枸橼酸钠、水杨酸钠等，也有合用锌离子导入。
（4）运动疗法：急性炎症期，关节肿胀，渗出明显，伴有全身症状的情况下，应当卧床休息。病变关节用夹板作短期固定。在此期外，患者每日坚持关节体操目的在于增大或保持关节的活动度。每次关节活动均应尽量达到最大限度。如果肌力无明显减弱，以主动运动为主。固定关节：除每日定期除去固定做关节活动范围训练外，在固定期间每日应做到长肌收缩练习，目的在于防止肌肉萎缩。按摩：病变关节及邻近软组织采用一定手法进行按摩。
（5）低频电疗法：直流电与直流电离子导入疗法，常用直流电离子导入法，如水杨酸负阴极导入。患者处于焦虑状态伴有自主神经功能紊乱者采用钙离子导入领区式或短裤式。低频脉冲疗法，具有止痛、促进血液循环、渗出物吸收作用。
（6）中频电疗法：干扰电疗法，有镇痛、缓解肌紧张、促使局部血液循环和渗出吸收作用，用于本病活动期。由于采用了将三路流动在三维空间的5 kHz的中频电流互相叠加交叉输入人体，形成立体干扰电。改善血液循环、减轻疼痛要优于普通干扰电。调制中频正弦电疗法，采用间调、变调，具有镇痛，改善局部血液、淋巴循环，消炎作用。活动期有炎症者可采用。
（7）高频电疗法：短波、超短波、微波在急性炎症消退后，可以由无热量转为微热量。微波如用较大剂量则有利于增强组织吸收，促进再生。
（8）光疗法：红外线有改善局部血液循环，促进局部渗出吸收，消肿止痛作用。急性炎症期应用小剂量。在急性关节炎症渗出期，选择红斑量紫外线关节局部照射，或肾上腺区照射，具有改善血液循环、消炎、脱过敏作用。激光治疗采用氦-氖激光，二氧化碳激光局部或穴位照射。
（9）磁疗法：选用旋磁或交变磁场法，有镇痛、消肿、消炎作用。
4 心理康复治疗
（1）支持疗法：使患者对医务人员有高度的信赖与配合。医务人员要同情患者，深入解释病情变化，安慰、鼓励、说服、开导，甚至在某些问题上应做出保证。
（2）心理疏泄：给患者以安静、舒适的环境，无任何干扰，使患者无所顾忌地倾诉其内心的烦恼、苦闷、委屈、忧虑，甚至对他人的怨恨、对生活的看法等。当患者内心之苦充分发泄之后，心情反而会舒畅些。此时可再给其他心理治疗方法。
（3）认识调整：对患者的错误认识、无端的焦虑给以解释。灌输正确的新认识，使患者作认识的自我调整，逐渐使旧的、错误的认识消除，建立新的认知，从而达到治疗目的。
5 预防畸形
（1）采取正确体位，如卧床时床垫不宜太软，取仰卧位，枕头不宜过高。前臂保持外旋，经常做上肢伸屈运动。可能时每日取俯卧位1～2次，每次5～20分钟。髋关节、膝关节尽量伸直。膝下不要垫置枕头等物，以免屈曲挛缩。踝关节避免下垂，因此脚尖避免受被褥压迫，必要时可用支架保护。(https://www.daowen.com)
（2）采用预防变形的各种支具如夹板等。
（3）强化病变关节伸肌肌力，以对抗屈肌挛缩所致的畸形。
（4）已经产生畸形的病变关节，采用变形的矫正器，如适用于天鹅颈变形的近端指间关节屈曲辅助矫形器。
（二）稳定期治疗
1 运动与休息的调整
此期患者应由以休息为主逐渐转为以运动为主。
（1）病情趋于稳定后，患者关节活动范围练习由主动运动过渡到辅助运动，然后到被动运动。必要时做牵引，以增加关节活动范围。
（2）肌肉由等到长收缩转为等到张收缩。最后做抗阻运动以增加肌力。
（3）进行矫正练习，根据畸形的表现编制体操。用器械辅助运动加强因畸形而降低的肌力，改善韧带的牵扯，牵伸挛缩的肌肉和韧带，使躯体肌力恢复平衡动作协调。
（4）当患者可以起床时，应注意坐姿，避免跪坐、盘腿坐。座椅高矮需适宜，使两脚能平置于地面。坐时尽量紧靠椅背。站立时双眼平视，下颌回收，避免颈部前屈，肩部放松，避免驼背和弯腰，使脊柱保持生理弯曲。髋膝关节不要屈曲，把体重平均分配在左右两脚。行走时，上肢肌肉要放松，举步时两手适当摆动。摆动期要注意脚尖离地面，不要拖着肢走路，也不要伸膝举步。在支撑期要尽量避免膝和髋关节屈曲。避免腰椎前屈。
（5）一些稳定期患者还可采用传统的运动疗法，如气功，一般采用松静功，其特点是练气时结合练意，默念“松静”二字，逐步用意识使全身放松。有精神分裂症、精神忧郁症、癔症、高热大出血等患者禁做气功。个别患者心理反应处于抑郁状态，应当慎重。太极拳是由练身、练意、练气三者结合而成。“练身”即全身放松，动作柔和和缓慢，根据自己身体情况动作由易到难，由简到繁地进行。“练意”是指练拳时心静神凝，专心一致，使大脑神经得到休息，做到身心俱健。“练气”是指练拳时达到自然深呼吸，特别是腹式深呼吸，从而起到康复医疗作用。
（6）训练时应该注意的问题：即使病情处于急性期，病变的关节每日也要进行1～2次允许范围的关节活动，防止关节粘连。任何一种运动进行之后，如果在24 h内疼痛加重，关节肿胀，僵硬感增加，即应减量或改进方法。合适的运动不会使疼痛加剧。即使慢性期也不要进行连续一个小时以上的锻炼，中间需有短时间的休息。锻炼期间如有肌肉痉挛，应停止活动。主动运动量过大时，也可出现肌肉萎缩。各种运动应当缓慢地循序渐进，不应操之过急。各种锻炼后，一定要有对等的休息时间。
2 药物与理疗的调整
急性活动期为了有效迅速控制全身症状与局部炎症，除了卧床休息外，应以药物治疗为主。随着病情的稳定，抗风湿药物逐渐减量直至完全停用。而物理治疗则应增加，以解决功能障碍的问题。前者以一般非甾体抗炎止痛药为主，后者可能考虑：
（1）中频电疗法：中音频电疗具有软化瘢痕和松解粘连的作用，对慢性炎症所致的粘连有一定治疗作用。
（2）高频电疗法：中短波治疗选用温热量。
（3）超声波疗法：与其他理疗合用，能取得比单一治疗更好的效果。如超声与弱直流电或间动电流复合应用。
（4）温热疗法：本期患者可用各种温热疗法，如热袋疗法、石蜡疗法等。
（5）水疗法：包括部分药浴、电水浴等。所用水温较活动期略高。为了增加关节的活动范围，在全身水浴的同时可进行医疗体操。或施行按摩、各种手法治疗，对关节功能恢复、改善畸形均有良好的作用。
3 心理的康复
（1）首先需要人们理解残疾和残疾给患者带来的痛苦和困难，特别是医务人员，他们的任何言行都会直接影响到患者的心理活动。其次是家庭成员，他们是患者出院后接触最密切的人。如出院后仍然能受到同样良好的待遇，患者心理变化能持续改善，病情随之好转，可行到最大限度的康复。
（2）需要被支持和提供有效的康复医疗措施。需要给予合适的生活安排。要给予广泛及时的信息。要有合理的特制和商品供应，以适应残疾人日益增多的需要。要给残疾人提供文化、娱乐活动的方便条件。
（3）各种治疗必须切合患者的实际情况，心理治疗和肢体伤残治疗应同步进行。医务人员以自己高超技术、良好医德、上乘的服务态度取得患者的信任与合作。在日常医务工作中同时进行广义的心理治疗，包括支持疗法、暗示疗法、心理疏导、合理生活制度、适当文体活动、力所能及的社交活动、适合患者水平的文化学习。这些都可充实患者的生活，使他们从忧虑、抑郁状态解脱出来，达到心理治疗目的。
4 作业疗法
（1）自助具、支具的选用：自助具是代偿或补充肢体功能的一种小工具。类风湿性关节炎患者只有经过日常生活活动训练后仍不能恢复的情况下才使用这些工具。如不经过认真的训练，轻易使用自助具，会助长关节挛缩和肌力的下降，同时患者也会产生依赖思想，反而有害。自助具要结合患者肢体功能障碍的情况进行设计和制造，如关节活动范围受限制，不能将食物送至口中，此时可用长柄勺、长柄筷。
（2）日常生活训练：日常生活训练是处于物理疗法和作业疗法之间的康复内容。属于物理疗法范围的床上动作有从床上起身、坐位、立位，从床上向轮椅移动以及步行等；属于作业疗法范畴的有穿脱衣服、进食、整容、排便、入浴以及家务活动等。