二、病理

类风湿性关节炎的病理变化主要存在于关节滑膜、关节软骨和软骨下骨。不同的关节病理变化可稍有不同，但具有如下共同特征。

（一）关节滑膜增生性变化

表现在淋巴细胞和浆细胞的增生，有时呈淋巴滤泡样，但没有生发中心。浆细胞产生类风湿因子，可表现为致密而均质性的嗜伊红小体，称为Rusell小体。在Rusell小体内的类风湿因子可用免疫荧光法观察。增生的另一表现是富于血管的结缔组织增生。在炎症缓解时，这种肉芽组织很可能变为纤维组织。正常的滑膜衬里细胞层仅由1～2层细胞组成。而在类风湿性关节炎则可增厚多达8～10层细胞，并可形成乳头状绒毛。增多的细胞中以A型细胞（巨噬细胞样细胞）增加为主。增加的A型细胞并非局部细胞增殖的结果，而是来自骨髓的单核/巨噬细胞不断地浸润进入滑膜组织。与此相反，增加的B型细胞（成纤维样细胞）则来自局部细胞的增殖。两型细胞表面均高度表达激活抗原，表明处于激活状态。滑膜间质层有大量炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞，且以T细胞为主。浸润细胞聚集在血管周围，常形成类似于淋巴结中的淋巴滤泡。滑膜中B淋巴细胞较少，主要集中在淋巴滤泡中心。但浆细胞却大量存在，主要散布在淋巴滤泡周边或之间。在增生的滑膜层或其下方有巨噬细胞出现，散在于淋巴滤泡之中，位于淋巴细胞之间，并常见于血管周围。滑膜内尚可见少量的树状突细胞散在于淋巴滤泡中和衬里细胞层。中性粒细胞于急性期较多，而于慢性期的滑膜腔中则不多见。

原发病理变化是一种非特异性滑膜炎。早期滑膜组织充血，血管内皮细胞肿胀、坏死并有血栓形成。中性粒细胞首先渗出。由于滑膜没有基膜，因此中性粒细胞很快从滑膜的疏松结缔组织进入滑液。滑液内含有大量中性粒细胞，比滑膜组织中的要多得多，滑液中还可见到大量的T细胞，少量的单核/巨噬细胞、树状突细胞和B细胞。在急性期，嗜中性粒细胞可达1×109/L，单核细胞可达（1～3）×108/L。可见滑液混浊，呈黄色或乳黄色，但细菌培养阴性。浸润渗出的细胞一部分来自血液，但主要在局部增生。除细胞渗出外，滑膜表面尚有纤维素性渗出物，并与滑膜浅层牢固黏着，有时很厚，不易刮下。纤维蛋白也见于滑液、滑膜凹陷处，以及透明关节软骨非负重面附近。纤维蛋白的持久存在被认为是引起慢性炎症反应的原因之一。

（二）关节软骨侵蚀

滑膜炎症可以消退而不波及关节软骨，但当炎症反复发作并转为慢性时，关节软骨几乎都有损害。较早的侵蚀性病变开始于滑膜和软骨的交接处。交接处滑膜细胞及血管数量增加，长入软骨组织，形成一种特殊的结构，称为血管翳/软骨结合。在侵蚀性血管翳/软骨结合处，可见大量的巨噬细胞和成纤维细胞及新生血管，软骨破坏，软骨细胞及间质减少，蛋白多糖减少或完全缺失。此外，还可见到另一种类型的血管翳/软骨结合，常见于负重关节软骨的边缘。其形态学特点为，在炎症的血管翳和软骨之间可见由成纤维细胞和纤维组织构成的移行区。软骨的破坏不明显，软骨含蛋白多糖的量常在正常水平。纤维组织区的成纤维细胞合成硫酸角蛋白和硫酸软骨素以及Ⅱ型胶原。显然，这种组织形态代表纤维组织修复的过程。当炎症活动时，又有软骨被侵蚀，使大片软骨破裂，血管翳可到达软骨下骨。

（三）软骨下骨破坏(https://www.daowen.com)

在类风湿性关节炎的演变过程中，关节软骨下的骨组织也可被破坏，血管翳不仅破坏关节软骨，也可侵入软骨下骨形成血管翳/骨结合。软骨下骨的破坏可通过巨噬细胞和破骨细胞，一般没有新骨形成。关节附近的松质骨和远离关节的骨组织均可有骨质疏松。经过反复的损害和修复，关节内形成纤维性粘连，关节强直，有时可发生半脱位。

（四）关节外病变

骨骼肌可有广泛病变，骨细胞核增多、变大，肌纤维退化，失去横纹，并有水肿和淋巴细胞浸润，成为结节性多发性肌炎。以后退化的肌肉被纤维组织所替代，失去弹性，产生挛缩畸形。腱鞘和滑囊的滑膜也有同样病变。滑膜增生肥厚，滑囊内积液，肌腱受挤压，血供受到干扰，使肌腱活动受限，肌腱破坏，甚至断裂。

类风湿结节是类风湿性关节炎最具特征的关节外病理损害，最常见于前臂受压的伸面。几乎所有伴有类风湿结节的本病患者均为类风湿因子阳性。类风湿结节为典型的类风湿性病灶，由中央坏死区、“栅栏”包围、周围纤维组织包裹三部分组成。中央坏死区由多种残存的坏死组织积聚而成，包括胶原、网状纤维、纤维素样物质以及细胞器和脂肪小体，纤维素样物质常可向外延伸至细胞层。坏死区外围为多层里放射状或栅栏状排列的单核细胞。最近证实细胞层内绝大多数的细胞为单核/巨噬细胞，表达HLA-DR及各种单核细胞表面标记抗原。细胞层外为结缔组织层，该层周边为富含血管区，间有较多的淋巴细胞及浆细胞浸润.近细胞层区主要由单核/巨噬细胞组成，并渐与细胞层融合。

类风湿结节的形成可能始于局限组织损伤。坏死区内细胞的破坏可能与巨噬细胞释放的细胞毒性物质以及蛋白酶有关。如细菌脂多糖激活巨噬细胞释放的坏死素、精氨酸酶等，对多种细胞具有毒性作用。间质成分如胶原的破坏，则可能是成纤维细胞和巨噬细胞释放的胶原酶作用的结果。细胞层的形成至少可能与两方面的因素有关：一是坏死区的单核/巨噬细胞释放趋化因子，不断地吸引其他单核细胞向坏死区移动；二是单核细胞表面受体与坏死区的纤维素样物质如纤维连接素结合，而使它们滞留在坏死区的周围。

血管炎是类风湿性关节炎常见的关节外病变，伴有血管炎亦是类风湿性关节炎严重的表现，此类患者90%以上为类风湿因子阳性。同样，HLA-DR4的检出率远高于一般的类风湿性关节炎患者。血管炎主要累及小动脉，亦可侵犯微静脉。病理特征为坏死性全层动脉炎，血管壁各层都有以单核细胞为主的单个核细胞浸润。亦见内膜增殖，栓塞形成。病变有时与典型的结节性多动脉炎无区别。一般认为血管炎的发生是免疫复合物在血管的沉积所致。近年发现部分类风湿血管炎患者血液中含有IgG和IgF型抗C1q抗体，其致病作用可能是结合补体C1q使构象发生改变而利于形成免疫复合物。另有些患者含有抗血管内皮细胞抗体，IgG型抗血管内皮细胞抗体通过激活补体引起血管内皮细胞破坏。