八、注意事项
（一）PELD的优点
PELD是应用显微髓核钳经过4.5～7.4 mm工作通道内镜，使用侧向开口的钬氩激光（holmium：yttrium-aluminum-garnet，简称“Ho：YAG”）的椎间盘碎块切除术、椎间孔成形术（扩大椎间孔）和椎间盘热成形，它已成为治疗腰椎间盘突出最有效的方法之一。有学者回顾和研究PELD治疗6 522例腰椎间盘突出症患者的手术技术、疗效和并发症，VAS评分显著改善，ODI指数明显降低，总有效率为87.5%，与Kambin等报道的88.2%的有效率有可比性。本研究手术并发症的发生率为4.6%，Yeung等报道的为3.5%。评定疗效应随访至少1年，本组患者疗效差的均出现在12个月内。
PELD的疗效与椎间盘突出类型的关系如何？按照Yeung等的分型标准，椎间盘突出分为中央型、旁正中型、椎间孔型和椎间孔外侧型。PELD治疗旁正中型腰椎间盘突出症的优良率高于其他三型，主要因为工作通道镜下髓核钳、激光和射频等手术工具易于到达旁正中型突出椎间盘进行操作。相对来说，椎间孔型和椎间孔外侧型腰椎间盘突出手术操作更靠近神经根，易于损伤，风险较高；正中型腰椎间盘突出症多采用的症状严重侧后外侧入路或旁正中线经皮椎板间隙入路手术；手术对侧的突出椎间盘切除的彻底性有待进一步探讨。
PELD的基本概念为在清楚视野下直接取出突出椎间盘，其疗效与治疗椎间盘突出的“金标准”（显微镜椎间盘切除手术）相近，属于“内镜艺术极品”。PELD的优点如下：①微创操作，减小了手术创伤，无须全身麻醉和切除椎板、破坏椎旁肌和韧带；②降低了术中与术后的并发症，术后极小的神经周围和硬膜外瘢痕形成，极少发生术后不稳、椎间盘炎等并发症的可能，术后疼痛非常轻；③手术时间短，可以门诊手术；④可即刻缓解症状，康复时间短；⑤皮肤伤口仅6～8 mm。
PELD若能在MRI介导、实时监控下手术，更能保证有效性，减少并发症。腋下区入路容易伤及神经根，硬膜外封闭可控制手术疼痛，硬膜外出血可由内镜下Ellman射频控制。虽然椎间盘碎片移出纤维环，在椎管内上移、下移或移到椎间孔，但若与手术入路间有一定的连续性，术中调整工作通道的方向，仍可以看见并取出。侧向钬激光具消融效能与光纤传输能力，可用于切割突出椎间盘和消融上关节突的骨赘。(https://www.daowen.com)
（二）PELD手术入路
PELD多选择经皮后外侧椎间孔入路，但是，此入路有局限性，尤其不适于髂嵴位置较高的L5～S1患者。后外侧入路也有技术争论：①对狭窄的椎管是否安全、有效；②与膝关节和肩关节相比，具有较小的工作空间；③在椎间盘碎块取出之前，必须产生椎间盘内工作空间；④只能取出手术工具所至之处的椎间盘碎块。
鉴于大部分L5～S1椎板间隙相对较宽，S1神经根较早分出，所以有可能应用经皮椎板间隙入路完成内镜激光椎间盘切除术，并且脊柱外科医师熟悉后方入路，其技术与后路椎间盘镜（microendoscopy discectomy，MED）技术相似，只是更微创而已。经皮椎板间隙入路除了具有PELD的优点外，还具有以下优点：①内镜下解剖与开放椎板切除术相似，脊柱外科医师较为熟悉，学习操作容易；②与后外侧入路相比，更直接进入突出椎间盘；③可以冲洗致痛化学介质，有助于术后症状改善；④易于取出游离的椎间盘组织；⑤尤其适用于髂棘较高的患者，我们研究组患者骶髂间距平均为38.6mm。
对于髂嵴比较高、椎板间隙比较宽、上移型椎间盘突出患者，可采用经皮后路椎板间隙入路；而对于髂嵴比较低的患者，包容型或下移椎间盘患者，多采用经皮后外侧经椎间孔入路。Ditsworth经皮后外侧椎间孔入路行内镜下腰椎间盘切除术成功治疗110例患者，有效率为95%，其内镜小、可弯曲，根据导管通道可以弯曲90°。对椎间孔型和椎间孔外侧型椎间盘突出患者采用经皮后外侧椎间孔入路。柯尼特（Knight）等采用经皮后外侧椎间孔入路在内镜下行激光辅助椎间孔减压成功治疗24例Ⅰ～Ⅲ度脊柱滑脱。椎间孔外侧型腰椎间盘突出症可选用经皮脊柱旁入路。我们PEILD组168例中疗效差8例再手术患者，3例为椎间孔外侧型，4例为椎间孔型，术前未严格选择患者，不恰当地应用了PEILD。经皮内镜下腰椎间盘切除术是一项腰椎间盘病变治疗的新技术，可直视下去除椎间盘组织，不同于经皮切吸术。经椎间孔入路的内镜还可以成功地去除椎间孔及椎间孔外极外侧型的椎间盘碎片组织。此项技术成功的关键是正确穿刺和置入工作套管。局部麻醉的应用、正确选择穿刺点、解剖结构的熟悉及术中C形臂X线机的监视可以避免神经损伤等并发症的发生。但是由于其学习掌握困难，加上从事脊柱内镜的医师不能很好地专业化，术中对C形臂X线机的过分依赖，医师接触过多X线，尽管与后路脊柱内镜比较其微创优势显而易见，但在我国普及推广仍需做大量工作。后外侧经皮腰椎间盘减压术自1973年报道以来，内镜腰椎手术仍然发展缓慢，经皮技术也开展较慢，主要原因为“学习曲线”较陡峭，学习难度大和禁忌证较多。可通过以下方式降低技术难度：①简化而准确的C形臂X线定位；②应用解剖学术语来辨认腰椎C形臂X线监视下的标志，以便使用内镜；③强调从皮肤进针点到突出椎间盘顶点的最佳入路。