四、临床应用
（一）引导气管插管
临床上，对于呼吸衰竭，肺性脑病及呼吸心脏骤停等患者，可通过纤维支气管镜引导下气管插管从而有利于建立人工气道，进行机械通气。
1.主要适应证
（1）急性呼吸衰竭患者，经合理氧疗后，PaO2不能达到8 kPa（60 mmHg）者。
（2）慢性呼吸衰竭严重低氧血症或（和）高碳酸血症，经合理氧疗后，PaO2不能达到6.67 kPa（50 mmHg），或肺性脑病者。
（3）患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道进行机械通气治疗者。
（4）呼吸衰竭患者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，随时有误吸危险者。
（5）呼吸衰竭患者下呼吸道分泌物多或出血需反复吸引者。
（6）呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管-食管瘘影响正常通气而致呼吸衰竭者。
对意识清醒需经鼻气管插管者，鼻腔滴入麻黄碱液或1∶1000肾上腺素液，然后以1%丁卡因或2%利多卡因作喷雾麻醉，意识不清楚者可省去表面麻醉。
2.插管方法
常用的有以下3种。
（1）将纤维支气管镜插入气管导管内，前端露出，将纤维支管镜与导管一起经鼻或口腔送达咽喉部，喷麻药，待声门活动减弱后，先将纤维支气管镜插入声门，然后将导管缓慢送入气管内。导管插入深度依患者身高而定，其末端在隆突上3～4cm为宜，一般插入25～28 cm。
（2）先将导管插入鼻咽部，再将纤维支气管镜经导管内插过鼻腔入声门，最后沿纤维支气管镜送入导管。
（3）将导管套在纤维支气管镜外，置于纤维支气管镜的上端，先将纤维支气管镜插入声门，然后沿纤维支气管镜送入导管至气管。插管后仔细听诊肺部，如双肺呼吸音对称，说明插管位置在气管隆嵴上方，为正常位置，如一侧呼吸音低，提示插管进入另一侧主支气管，此时可将插管适当外提，至两侧呼吸音一致，即可用胶布固定，充填气囊，进行机械通气。
应该注意，纤维支气管镜与气管导管刺激咽喉与气管，可使交感-肾上腺系统活性增强，儿茶酚胺释放增加，导致心率增快，血压升高，极少数可出现心律失常，但一旦插管成功，应用机械通气后，绝大多数的心率增快、血压升高及心律失常在1h内恢复。对气管插管困难的病例，如需应用全麻或肌松药及镇静药时，应在局麻下进行，待从纤维支气管镜看到声门后方可应用，以免发生意外。经鼻腔气管插管者，若因舌下坠堵住咽部，妨碍声门显露，可用钳将舌向前拉起，即能清楚观察到声门。高血压患者应用血管收缩药应避免使用肾上腺素，可用麻黄碱。插管过程中应注意防止胃内容物反流误吸。
（二）钳取气管或支气管内异物
呼吸道异物主要指喉、气管、支气管异物。按其性质可将异物分为植物性、动物性，矿物性与化学合成品等四类。一般以植物性异物最常见，化学合成品最少。呼吸道异物所在部位，常与异物的大小、形态、轻重，异物吸入时患者体位及解剖学因素有密切关系。一般以右侧支气管为最多，其次为气管或左主支气管。较大而形状不规则的异物易发生嵌顿。据报道，呼吸道异物能自行咳出的不到3%，通过硬质气管镜或纤维支气管镜钳取呼吸道异物是最好的治疗方法。对于硬质气管镜不能窥见的周围气道的异物，尤其是两上肺者，或头颅、下颌和颈椎骨折或畸形而无法进行硬质气管镜检查者，均适应于经纤维支气管镜钳取异物。
麻醉方法同一般纤维支气管镜检查，在儿童，尤其是7岁以下者，要在手术室、全麻下进行。治疗前及治疗时要吸入高浓度氧，并根据异物大小、形状及部位而选用持物钳，如普通活检钳，长颚口持物钳，鼠咬钳，或带金属蓝网的钳子等。插镜途径以口腔为妥，以便钳取大的异物不致卡在鼻腔内。进镜后，如发现异物先露部，不要急于立即取出，应该使镜端接近异物，先吸净周围的分泌物，仔细察看先露部分的形状和位置，及其与管腔之间的空隙情况。邻近黏膜如有肿胀，可用镜端将其轻轻推开，或喷入少许1∶1000的肾上腺素，使其收缩。使纤维支气管镜与气管、支气管保持在同一纵轴上。并使镜腔对准异物中心，然后确定异物钳张开的方向，趁患者吸气，气管、支气管同时扩大之际，迅速将张开的异物钳伸向异物两旁，紧夹其最大径，以免滑脱。如为易碎的异物，须用有孔杯状钳，钳夹的力量要适当，既要平稳，又不能夹碎。对于较大而又易滑脱的异物，如蚕豆等，可采用分块摘取的方法。对于尖锐异物，要防止纤维支气管镜将其挤入肺实质，如潜入气管壁或肺实质，要仔细找到其尾端，轻轻将其牵引至管腔内。如遇金属异物（如大头针、注射针头、气枪子弹等），并位于亚段以下的小支气管内时，可在X线透视下，将活检钳从相应的段或亚段支气管，进入异物处，进行钳取。此时要防止大出血，并做好出血的急救准备。对于部分不能通过支气管镜腔的异物，应将其夹紧后牵引至管口部分，然后将纤维支气管镜、异物钳、异物一并取出。有时异物在被向外钳拉时，常因碰到声带后脱落在口腔内，此时助手应用弯曲的长钳从口腔内取出异物。术后要注意观察有无继发呼吸道及肺部感染和出血，在小儿，尤应注意呼吸道是否通畅，因呼吸道分泌物过多或声带水肿可发生窒息。
（三）治疗大咯血
对于大咯血，应用其他止血措施无效者，可通过纤维支气管镜吸引残留于气管支气管内积血，然后局部给予止血药物，或气囊压迫止血，常可收到较好的止血效果。Tsukamoto等报告经纤维支气管镜应用凝血酶或纤维蛋白原-凝血酶治疗咯血33例，有效率为80%，并认为经纤维支气管镜注入止血药物是治疗咯血简单、有效，危险性小的方法。
1.当纤维支气管镜到达出血部位后，注入4℃生理盐水5 mL，保留30～60s后吸出，连续数次，因冷刺激使血管收缩而止血。(https://www.daowen.com)
2.注入100 U/mL凝血酶溶液5～1OmL，或1∶2000肾上腺素溶液1～2 mL，或去甲肾上腺素2～4 mg+生理盐水10～20 mL局部滴入。或先给肾上腺素2 mg（用2%利多卡因1 mL稀释），在出血明显减少后，用巴曲酶2000 U。
3.Kinoshita方法：将纤维支气管镜插入出血叶或段支气管，注入100 U/mL的凝血酶溶液5～10 mL，或2%纤维蛋白原5～10 mL，尔后再注入10 U/mL的凝血酶原5～10 mL，保留5 min，当证明出血停止时，再拔管观察，该法简单，安全有效。因凝血酶能直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到止血目的。
4.气囊套管压迫法：在插入纤维支气管镜后，找到出血支气管，放置Forgarty气囊套管（外径1 mm、顶端气囊最大直径4～14 mm，充气0.5～5 mL），堵塞出血部位而止血。24 h后放松气囊，观察数小时无再出血即可拔管。大咯血时经纤维支气管镜加药或气囊压迫止血要求：①术前充分麻醉；②术中操作要轻巧，以免引起咳嗽，使咯血加重；③吸引负压要求能达到93.3 kPa（700 mmHg），以便迅速有效地清除气管、支气管内积血。
（四）吸引下呼吸道分泌物
应用纤维支气管镜吸引下呼吸道分泌物，是近年用于治疗呼吸系统疾病的一种方法。王昌惠等报道，对气管支气管有分泌物阻塞的呼吸衰竭患者进行分泌物冲洗、吸引，由于分泌物被冲洗、吸出，通气/换气功能明显改善，低氧血症、高碳酸血症得以纠正。由于分泌物引流通畅，亦有利于感染的控制，从而使病情缓解。其近期有效率为100%。对分泌物阻塞呼吸道、肺不张所致急性呼吸衰竭，应用纤维支气管镜吸引下呼吸道分泌物，对于通畅气道、促使肺复张、纠正呼吸衰竭，亦有良好效果。Stevens对重危病房经胸片证实有肺不张的118例患者，经纤维支气管镜吸引下呼吸道分泌物后，80%患者有胸片及临床表现的改善。Vijay报道8例肺不张，用纤维支气管镜吸出黏稠脓性痰，一次处理后，肺不张获得完全复张或部分复张。因此，肺脓肿、支气管扩张、炎症所致肺不张，慢性支气管炎呼吸道分泌物阻塞等患者，若抗感染、吸痰等综合治疗效果不佳，应立即应用纤维支气管镜吸引，清除气管内分泌物，使气道通畅，同时，局部可给予抗菌药物及黏液溶解剂等，可望获得良好效果，从而有利于保持气道通畅，改善通气功能。
检查前，鼻腔滴入1∶1000肾上腺素或麻黄碱使血管收缩，以1%丁卡因作鼻咽部表面麻醉，患者仰卧，将纤维支气管镜插入气管、支气管，应用负压吸引器吸引。分泌物黏稠者，可以生理盐水10～30 mL分次冲洗，使分泌物稀释后再吸引，总量不应超过100 mL。对顽固性低氧血症，血氧饱和度低于90%者，宜在供氧条件下进行吸引，必要时应在机械通气，如高频通气时进行吸引，以免缺氧加重。此外，抽吸分泌物宜在直视下进行，纤维支气管镜的前端要恰好与分泌物接触，不宜直接接触支气管黏膜，否则将引起出血，尤其是支气管黏膜充血、肿胀时更易发生。
（五）支气管局部给予抗菌或抗结核药物
肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、肺炎等，经应用抗菌药物等治疗效果不佳时，可考虑经纤维支气管镜局部给予抗菌药物。近年亦有报告经纤维支气管镜局部给予抗结核药物，治疗肺结核、支气管内膜结核，获得较好疗效。经纤维支气管镜局部给药，有利于减少全身用药，亦可作为全身用药的一种辅助手段。但这种治疗毕竟属于有创，患者要承受一定痛苦，且有引起感染扩散及其他并发症的可能，因此应权衡利弊。仅在全身用药难以奏效，或同时具有其他治疗或诊断适应证需行纤维支气管镜检查时，方可考虑此种治疗。
插入纤维支气管镜后，一般先用生理盐水对感染的肺叶段进行冲洗，然后注入有关的抗菌药物或抗结核药物。抗菌药物的选择可参考细菌培养及药物敏感试验结果，常用药物有氨基糖苷类药物，如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素，硫酸依替米星等，亦可用喹诺酮类或其他药物。
（六）支气管肺泡灌洗治疗
支气管肺泡灌洗（BAL）可用于治疗肺泡蛋白沉着症，肺含铁血黄素沉着症、特发性肺纤维化及肺泡微结石等。全麻下每次灌1.5 L，反复灌洗，总量3～10L，隔两天再灌对侧。无大咯血、严重心律失常、喉、支气管严重痉挛等严重并发症发生。因此认为，BAL治疗是一项安全有效的治疗措施。
（七）治疗气道狭窄
对肿瘤、结核等所致气道狭窄，可经纤维支气管镜置放镍钛记忆支架，撑开狭窄的气道。除常规术前用药外，口服可待因30～90 mg。插入纤维支气管镜，在X线监视下，根据纤维支气管镜插入深度进行体表定位，于活检孔注入巴曲酶2000 U、2%利多卡因5 mL，插入导引钢丝，并越过狭窄部位，退出纤维支气管镜。选择镍钛记忆合金支架（NET），于冰水中使其变软，并装入置入器内。患者头部后仰，将置入器沿导引钢丝插入气道狭窄部位，先拔出导引钢丝，然后释放支架，退出置入器，记忆支架遇热膨胀，使狭窄部位气道撑开。再次纤维支气管镜检查支架复型、与气道贴合及气道撑开等情况。术中应进行心电图、血压及血氧饱和度监测。
（八）支气管癌治疗
1.腔内放疗
原发性支气管癌阻塞主支气管或并发肺不张，或经综合治疗后支气管腔内仍有肿瘤残留，继发性气管腔内新生物，均可经纤维支气管镜置管后装腔内放疗。纤维支气管镜插至病灶处，拔出纤维支气管镜，在电视透视下核对位置后，利用电子计算机制订治疗计划，按计划用后装机沿施源器管传送高能同位素铱或137CS（铯），用分剂装置以均等的剂量分次传送，每周1次，治疗3～6次。总有效率80%～90%。
2.冷冻治疗
不能手术的晚期中央型支气管癌，可经纤维支气管镜进行冷冻治疗。通过纤维支气管镜导入长70 cm、外径2 mm的可曲性冷冻探头（其顶端温度-80℃），将冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤，以液氮或氧化亚氮作为致冷源，将肿瘤冷却至-30～-70℃。在同一或邻近区域做1～3次冷冻，持续1 min，整个过程10～15 min，一般治疗2次，间隔1～2周。
3.激光治疗
支气管癌阻塞气道、手术后复发或失去手术时机者，均可经纤维支气管镜导入激光治疗，有效率可达80%。插镜后，首先观察肿瘤大小、位置及表面情况，吸去分泌物及表面坏死物质，然后经活检孔插入光导纤维，头端伸出1 cm，对准照射部位，一般距肿瘤2～5mm，脚踏起动激光源开关，每次1～3s，激光输出功率25～40 W。根据肿瘤大小，单次积累照射时间4～30 min。烧灼程度与功率大小、照射时间及光源距肿瘤距离有关。功率大、照射时间长、光源距离短，则烧灼越明显。一次治疗未成功者，间隔5～7d可再次照射。
4.纤维支气管镜-高频电刀治疗
此种治疗方法的适应证同激光治疗。除常规术前用药外，口服可待因30～90 mg。在右侧肩胛下放置用浸泡纱布裹着的辅助电极板，插镜后，先吸去肿瘤表面的分泌物，然后插入高频电刀，使其伸出纤维支气管镜口0.5～1 cm，以免将其烧坏，将电刀对准肿瘤，按需脚踏“电刀”或“电凝”开关，两者选择其一。小心按压开关指数达4～5，功率为30～50 W，直视下对肿瘤组织进行烧灼、切割，再用活检钳取出碎块。电刀烧灼时应由病灶中心向周围扩展，并从上端向下端逐步治疗，以便快速打开一个通道，解除气道梗阻。如气管支气管梗阻不甚严重，直视下可见到病灶下端病变时，电刀烧灼治疗应由下逐步向上。这样可使视野清晰，利于烧灼对于易出血病变，电刀切割烧灼时，使用“电凝”开关。如极少出血或不出血，烧灼时使用“电刀”开关。每次电刀烧灼治疗时间不超过1h，间隔时间以7～10d为宜。可有纵隔气肿、气胸、气管支气管瘘及出血等并发症。