纵隔镜手术的麻醉及操作方法

纵隔镜检查均要采用气管内插管全身麻醉，并且大多数应用吸入麻醉，亦可用静脉麻醉。患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部完全伸展。在胸骨切迹上方一横指宽处水平或弧形切开皮肤，长约3～4 cm。沿中线逐层分离，切开颈阔肌，将甲状腺牵向上方，注意不要撕裂甲状腺血管。出血点应当电凝或结扎止血。显露气管前筋膜，用手指沿气管前方钝性分离，打开气管前间隙。尽可能用手指感触肿大的纵隔淋巴结及肿瘤侵犯的具体部位和范围。沿无名动脉向下探查前纵隔和无名动脉下方，然后沿气管前方置入纵隔镜（图2-1）。此时辨认清楚确实是淋巴结或肿瘤组织后，即可用活检钳钳取活检标本。

图2-1　沿气管前方置入纵隔镜

一定要确认要取活检的部位无大血管。如果有怀疑，最好用带长针头的注射器试穿一下，明确性质。因为一旦误伤大血管会引起严重出血，相当危险。小血管出血可以电凝。可以用金属吸引器进行钝性分离，还可用电刀接触金属吸引器的近端而用其远端进行止血。亦可用连续击发的血管夹（Clip）进行止血。为避免出血，如果仅为明确诊断，不必完整咬除淋巴结，尤其是大血管附近的淋巴结，防止误伤血管。如果需要同时探查胸膜腔以明确是否有积液或转移，则只要钝性打开气管旁纵隔胸膜，即可放入纵隔镜进行检查和取材。

经颈部纵隔镜检查能够取到的淋巴结有：隆突下淋巴结（第7组）、无名动脉下淋巴结（3a组）、同侧和对侧气管支气管旁淋巴结（第4组）以及气管周围淋巴结（第2组），标准的经颈部纵隔镜检查无法探查隆突后食管周围淋巴结（第8组）及下肺韧带淋巴结（第9组）。

扩大的经颈部纵隔镜检查术（Ginsberg，1987）能够取代前纵隔切开术，可以用纵隔镜跨越主动脉检查主动脉弓下主肺动脉窗内有无淋巴结转移。方法是用示指钝性分离无名动脉和颈总动脉间的疏松结缔组织，直至主动脉弓，然后将纵隔镜置于无名动脉与颈总动脉之间，沿主动脉弓前向下方推进，即可达主肺动脉窗。操作中应当注意不要损伤大血管以及膈神经和迷走神经（图2-2）。(https://www.daowen.com)

图2-2　扩大的经颈纵隔镜检查术

前纵隔镜（亦称前纵隔切开术）检查术是纵隔镜的一种术式，最早由McNeil和Chamberlain在1966年提出，目的是为了对主动脉下及主动脉周围淋巴结进行活检。经颈部纵隔镜检查无法达到这些淋巴结。通常在左侧第2肋间切开进入纵隔，亦可用同样方法经右侧进行纵隔肿物和淋巴结活检。最初是采用胸骨旁垂直切口，并切除第2肋软骨，现在采用经第2肋间横切口，不切除肋软骨。具体操作如下：在胸骨旁第2肋间做一个3～4cm长之小切口，逐层解剖分离至胸大肌。分开胸大肌，在第2肋软骨上缘用电刀切开肋间肌，注意避免损伤胸廓内动脉。用手指向下钝性推开纵隔胸膜，小心不要进入胸膜腔。如果胸膜破裂，术毕需要安放引流管，并加压通气以排出胸膜腔的气体。如果没有肺实质损伤，术后或在恢复室里拔出引流管。如果与经颈部纵隔镜检查同时进行，则可用双手示指分别从颈部切口及纵隔切口探查主肺动脉窗，以助于确定淋巴结肿大，判断肿瘤是否固定。经切口置入纵隔镜（图2-3），小心不要损伤经过主动脉弓的膈神经和迷走神经，亦应小心不要伤及上肺静脉，主动脉以及位于主动脉弓下的肺动脉，然后即可在直视下进行活检。

图2-3　前纵隔镜检查术