咳嗽的病因诊断
对咳嗽患者的病史询问具有重要意义，80%的患者可以通过问诊获得较为明确的诊断或为获得明确诊断提供重要的线索。详细的病史采集和体格检查（重点在上呼吸道、肺和心脏）后，再根据可能的病因选择影像学、肺功能等有针对性的检查。
（一）病史采集
1.咳嗽的病程
掌握咳嗽的病程是了解咳嗽病因的重要因素。根据咳嗽发生的时间可将咳嗽分为：①急性咳嗽：小于3周；②亚急性咳嗽：持续时间3～8周；③慢性咳嗽：病程超过8周。咳嗽的病程不同，引起咳嗽的常见疾病构成也各不相同（X线胸片正常的咳嗽的常见病因见（表3-1）。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染，持续存在的咳嗽则提示患者有慢性疾病，反复发生的、冬春季加重的咳嗽是慢性支气管炎诊断的重要线索。
表3-1 X线胸片正常的咳嗽的常见病因
2.咳嗽的诱因
接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘、AC。
3.咳嗽本身的特点
发生于上呼吸道和大气道疾病的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。鼻后滴流引起的咳嗽，常常被描述为清喉的动作，是一种短促而频繁的干咳，或告之有来自后鼻腔的分泌物。发生于较小气道和肺部病变的咳嗽则往往是深在的、非刺激性咳嗽。
4.干咳
干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。吸入刺激性烟雾或异物也可以引起持续性干咳。临床上持续干咳的常见原因有感染后咳嗽、CVA、UACS、EB、GERC、服用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）类药物、支气管内肿物或肺淤血等疾病。少见的原因包括气管或支气管外的压迫，特别是纵隔肿物或主动脉瘤；慢性肺间质病变，尤其是各种原因所致的肺间质纤维化也常常表现为持续性干咳。胸膜病变是干咳的原因之一。
5.咳痰及痰的性状
脓性痰常常是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性疾病有咳痰时，痰液性状常常对诊断有提示作用。如铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎，砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷白杆菌感染，带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如吸入性肺脓肿。慢性支气管炎缓解期痰液的外观为白色，黏液性，合并急性感染后痰液常常变为黄绿色，剧烈咳嗽有时可以痰中带血。黏液性痰对诊断帮助不大，任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰。持续性脓性痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿等慢性化脓性肺部疾病，痰液往往较多，留置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死性物质。粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但有特征性的表现。
6.一天之中咳嗽发生的时间
慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多，晨起时体位发生改变，分泌物会刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。肺淤血、CVA的咳嗽往往在夜间发生，咳嗽常常会使患者醒来。其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可明显缓解。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱（常常由脑血管病变引起）、食管憩室炎或食管支气管瘘。
7.伴随症状的问诊
咳嗽伴发热多见于急性气管支气管炎、肺部感染、胸膜炎等感染性疾病；部分患者可自觉有哮鸣音，常见于哮喘、气道狭窄（如气道内肿物）。
8.既往病史的询问
有无慢性肺部疾病（包括肺结核）、鼻炎和鼻窦炎、心脏病、高血压、糖尿病、结缔组织病、过敏史，有无呼吸道传染病接触史等。
9.个人史的询问
对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。需要特别注意的是，慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其是长期吸烟者。职业病史（刺激性气体、毒物或粉尘接触史）。环境中是否存在过敏原或刺激性物质（宠物、花草、家居装修情况）等。(https://www.daowen.com)
10.诊疗情况的询问
是否进行血常规、胸片、CT等胸部影像学检查，肺功能（舒张试验或激发试验）、支气管镜、皮肤过敏原试验；ECG、UCG等检查。有无使用抗生素和镇咳药物、平喘药、吸入激素、抗过敏药等，疗效如何。有无使用ACEI类药物、β受体阻滞药等。
（二）体格检查
进行常规体格检查时，除关注心、肺疾病外，需要特别关注的情况有：鼻和鼻窦的检查（注意有无鼻塞、鼻窦压痛等，必要时请耳鼻喉科医师进行专科检查）、咽后壁情况（黏膜鹅卵石样改变是诊断上气道咳嗽综合征的重要线索）、有无杵状指（常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于部分肺间质疾病或支气管肺癌）等。
（三）相关辅助检查
下述诊断措施有助于明确咳嗽的病因，可选择性使用。
1.影像学检查
胸片仍然是最常采用的检查手段，对于明确肺实质、间质病变、胸膜病变等的诊断具有重要的参考价值和除外诊断的意义。对于病因不明的咳嗽，时间超过3周者应考虑胸片的检查。胸部CT有助于发现X线胸片不能很好显示的隐蔽部位的肺部病变、纵隔病变，高分辨CT（HRCT）对于支气管扩张和间质性肺病具有重要的诊断价值。鼻窦CT对鼻窦炎的诊断非常重要。
2.肺功能检查
常规通气功能检查+舒张试验对支气管哮喘和COPD的诊断具有重要的价值，同时有助于较早发现上气道病变。支气管激发试验阳性对CVA具有重要的诊断价值。
3.诱导痰检查
对于慢性咳嗽患者，利用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液诱导，并进行其白细胞分类，对诊断EB具有重要意义，也可用于支气管结核和支气管肺癌的检查。
4.支气管镜检查
支气管镜可有效发现气管支气管腔内病变，如肿瘤、异物、黏膜病变等。
5.食管24 h pH监测
其是目前诊断GERC最有效的方法。
6.耳鼻喉相关检查
耳鼻喉检查包括鼻咽镜、纤维喉镜等，对明确上呼吸道病变有意义。
7.有关过敏性疾病的检查
过敏性疾病的检查对CVA和AC的诊断有意义，包括外周血嗜酸性粒细胞计数、皮肤过敏原试验（SPT）、IgE和特异性IgE测定等。
8.咳嗽敏感性检查
通过雾化使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。