二、腹部检查
整个腹部区域，常用九区法或四区法进行划分，九区法是分别由连接两侧第10肋下缘及两侧髂前上棘做两条连线，再通过两侧髂前上棘至前正中线之中点，做两条垂直线，从而将上、中、下腹部各分为左、中、右3部分，共9个区域。四区法则是以脐为中心，分别做垂直线与水平线，将腹部分为右上、右下、左上、左下四个区域。
（一）视诊
视诊包括腹部的外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波及其他情况。光线最好来自头方，医师站在患者的右侧，自上向下视诊。
1.外形
正常人腹部平坦，两侧对称，平卧时稍凹陷，站立时稍隆起。当患者过度肥胖、大量腹水、急性胃扩张、腹腔胀气、腹腔内巨大肿块等时可见腹部膨隆，而患者极度消瘦或有严重脱水时，腹部凹陷，严重者呈“舟状腹”。
2.呼吸运动
正常情况下，男性和小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。当腹腔内有炎症而刺激腹膜，或大量腹水及其他原因导致腹腔内压力上升，使膈肌运动受限时，可见腹式呼吸减弱或消失。
3.腹壁静脉
正常人腹壁静脉一般不明显，当门静脉或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧支循环形成，则可导致腹壁静脉显露或曲张。通过检查腹壁静脉的血流方向，可以初步判断出静脉阻塞的部位，检查方法为：将示指和中指并拢压在一段无分支的静脉上，然后保持一指不动，另一指压紧静脉血管向外滑动，挤出该段静脉内的血液，至适当距离后放松该手指；另一指紧压不动，观察静脉是否迅速充盈，即可判断出血流方向。门脉高压时曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血液的流向向上流入胸壁静脉和腋静脉，向下流入大隐静脉；下腔静脉阻塞时血液流向向上；上腔静脉阻塞时血流流向向下流入腹壁静脉和大隐静脉。
4.胃肠型和蠕动波
正常时腹部一般看不到胃肠型和蠕动波，当胃肠道梗阻时，可见胃肠型，同时可见到蠕动波，但肠麻痹时蠕动波消失。
5.其他情况
如左腰部皮肤发蓝、绿、棕及大片不规则瘀斑（Grey-Tumer征）和（或）脐周皮肤发青蓝（Cullen征）可见于急性出血坏死性胰腺炎。
（二）触诊
触诊为腹部检查的主要方法。触诊时应让患者仰面平卧，两手自然放于躯干两侧，双腿屈起并稍分开，使得腹肌松弛，采用平静腹式呼吸。医师检查时应当先轻后重，自左下腹开始逆时针检查腹部各区域，边触诊边观察患者的表情和反应。触诊的内容如下。
1.腹壁紧张度
正常人腹壁柔软。在气腹或腹腔内大量积液时，腹壁张力增加，但无压痛和肌紧张，称为腹部饱满。急性腹膜炎时，腹肌痉挛导致腹壁强直、僵硬，称为“板状腹”；而结核性腹膜炎时，腹壁柔韧，有“揉面感”。局部性的腹壁紧张多由相应部位的脏器炎症所致。
2.压痛和反跳痛
正常时腹壁无压痛，当腹腔内有炎症、肿瘤、破裂、出血、扭转等病变时，可出现压痛，如同时伴有反跳痛则表明腹膜壁层也受累及。
3.肝脏
正常人的肝脏在肋缘下一般触不到，瘦长体型者，在深吸气时可能触及，但在右肋缘下1 cm以内，剑突下3 cm以内。如果超出上述范围，而肝上界正常或下移，则为肝大。触摸肝脏时，应当注意肝脏的质地、表面、边缘、有无压痛及搏动，是否有摩擦感及肝震颤，综合做出判断。用力压迫肿大的肝脏时，如果颈静脉怒张更明显，则称为肝颈静脉回流征阳性，是右心衰竭的体征之一。
4.脾脏
脾脏正常时触不到，如触到则至少已经增大1倍。深吸气时，脾下缘不超过肋下2cm，称为轻度脾肿大；如超过2cm，但在脐水平线以上，称为中度肿大；而超过脐水平线或前正中线则称重度脾肿大或巨脾。触及脾时，也应当注意其质地、表面及有无压痛、摩擦感等。
5.胆囊
胆囊正常时位于肝脏之后，因此触不到。当肿大时，可在右肋下腹直肌外缘处（即胆囊点）触及。如胆囊尚未肿大至肋缘以下，可将左手掌平放于患者右肋下，以拇指指腹勾压于胆囊点，嘱患者缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而停止，则称为莫菲征阳性，是急性胆囊炎的表现。当胰头癌时，如有胆囊的无痛性肿大伴渐进性黄疸加深，则称为Courvoisier征。
6.胰腺
胰腺正常时不能触及，但在急性胰腺炎时，上腹中部及左上腹可有横行的带状压痛区；而在慢性胰腺炎时，可能在该部触及横行索条状质硬肿物，移动性差。由于胰腺在胃后方，因此应注意与胃壁肿物相鉴别。
7.肾脏(https://www.daowen.com)
肾脏正常时不易触及。如深吸气时，可触及1/2以上的肾，则称为肾下垂。
8.腹部包块
首先应当正确区分腹腔脏器和病理性包块，后者主要包括炎性肿块、肿瘤、囊肿、肿大的淋巴结及扭转的肠管或异物等。在触摸上述包块时，应当注意判断包块的位置、大小、形态、质地等，及有无压痛、搏动及移动度如何等。
9.液波震颤
液波震颤仅当存在3000～4000 mL以上的大量腹水时才出现。
（三）叩诊
直接叩诊法可用于判断大量腹水的存在，而间接叩诊法则能比较可靠地叩知某些脏器的大小及腹腔内积气、积液和包块的情况等。
1.肝脏及胆囊的叩诊
分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，自肺区向下叩诊，呈浊音处为肝上界（即肝脏相对浊音界），呈实音处为肺下界（即肝脏绝对浊音界）。由腹部鼓音区沿右锁骨中线和前正中线向上叩，呈浊音处，即为肝下界。一般叩得的肝下界比触得的肝下界高1～2 cm。右锁骨中线上肝脏上下径正常值9～11 cm。
正常情况下，叩诊不能确定胆囊大小，但胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要表现之一。
2.脾脏和胃泡鼓音区的叩诊
正常时，脾脏浊音区位于左腋中线第9～11肋，宽4～7 cm，前方不超过腋前线，当脾肿大时，脾浊音界扩大。
胃泡鼓音区（Trallbe区），是左前胸下部肋缘以上的一个半圆形鼓音区，其大小受胃泡含气量和周围器官病变的影响。
3.移动性浊音
移动性浊音指仰卧时，腹部两侧为浊音，中部为鼓音，而侧卧时，有浊音区下移，鼓音区上移的现象。这种方法可查出腹腔内500～1000 mL以上的游离腹水。
4.肾区肋脊角处叩击痛
肾区肋脊角处叩击痛是肾炎、肾盂肾炎、肾周围炎及肾脏结核、结石等疾病的表现。
（四）听诊
1.肠鸣音
正常时，4～5次/min，以脐部最明显。超过10次/min，称为肠鸣音活跃，主要见于急性肠炎或胃肠道大出血时。如同时音调高亢、响亮，似气过水声，则称为肠鸣音亢进，可见于机械性肠梗阻。如果持续3～5 min仍然听不到肠鸣音，则称肠鸣音消失，见于肠麻痹或急性腹膜炎等。
2.水坑征
患者取肘膝位，腹部以脐部最低，听诊器体件贴于脐部，用手指在一侧腹壁轻弹，同时将体件轻移向对侧腹部，当听到声音突然变响处，即为腹水边界。此法可查出100 mL左右的少量腹水。
3.血管杂音
当门脉高压时，由于脐静脉开放，可在脐部听到连续嗡嗡样的静脉杂音，称为克鲍征。当肝右叶癌肿压迫腹主动脉或肝动脉时，可在包块上方听到收缩期吹风样血管杂音。
4.摩擦音
在肝周周炎、脾周围炎、脾梗死或胆囊炎时，如果累及局部腹膜，可在相应部位闻及摩擦音。
5.搔弹音
听诊器体件放在剑突下肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮，声音明显增强处即为肝下界。