三、结扎治疗术
1986年，Stiegmann等首次报道了对食管静脉曲张患者成功地实施了经内镜结扎治疗（endoscopic variceal ligation，EVL），这一方法日益受到各国学者的注意。
（一）适应证
原则上各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的EV出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎术的对象。
（1）食管静脉曲张急性出血时的紧急止血，即内镜结扎距离出血发作时间在8～72h，在积极复苏、输血、输液、应用加压素等治疗的同时，尽早予以EVL术。
（2）食管静脉曲张急性出血时的延迟止血，即非手术方法使出血得以暂时停止，病情初步稳定，此后逐渐恢复稳态水平，约需3个月，这段时间往往为时甚短而复发出血，因而在这个相对稳定的时间内施行延迟性EVL术很有必要。
（3）应用EVL术行EV根治性治疗后，为预防静脉曲张复发，可重复行EVL术。因为在结扎根治性治疗的终结时，总有部分静脉太小，以致不能被结扎器所抽吸，因而有小的静脉曲张复发出血率5.6%，强调根治后定期强制性复查内镜，若发现静脉曲张复发即同时再予以结扎，这样始终维持患者为根治状态。
（4）外科手术再出血，因首次出血的病死率是30%～50%，EVL术由于并发症发生率低，疗效肯定，在对预防EVL首次出血中的作用和地位受到越来越多学者的重视。尤其对出血高危患者预防首次出血时，可采用EVL术。对肝硬化食管静脉曲张首次出血的高危人群，一般先给予药物治疗，如心得安、硝酸异山梨醇。但在下列情况下应及时进行EVL术：①对β受体阻滞剂有反指征或有明显不良反应者。②对药物治疗不能耐受者。③对药物疗法反应不佳，用药品HVPG≥12 mmHg者。目前，EVL术主要应用于未经内镜硬化治疗的食管静脉曲张曾有出血史或正在出血的患者。
（二）禁忌证
（1）以往曾经进行过栓塞、硬化治疗的急性再发出血和再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以完成。
（2）食管狭窄扭曲，食管憩室者。
（3）二度以上胃底静脉曲张（出血或无出血）。
（4）凝血功能严重障碍，结扎4d橡皮圈脱落后，有早期再发大出血的可能者。
（5）循环不稳定的患者。
（6）对乳胶过敏的患者。
（三）结扎器的使用方法
结扎器分单环发和多环发两大类。由于单环发在使用过程中需提前在食管内插入直径为2 cm外套管，患者不易耐受，故临床已很少应用。目前多使用连发结扎器，连发结扎器套柱上备有结扎橡胶圈4～8个不等，由于橡胶圈太多，外套柱加长，给操作带来不便，常用五连发或六连发结扎器。
1.连发结扎器由3部分组成
（1）透明外套柱：使用时插入胃镜前端，其上备有多个橡胶圈。
（2）牵拉线：有丝线和金属线两种。
（3）操作手柄：安放在胃镜活检插孔内。旋转手柄，通过牵拉线作用于外套柱上的橡胶圈使其释放。
2.操作方法
将安装好结扎器的胃镜送入食管齿状线附近，确定结扎部位，将内镜对准曲张静脉持续负压吸引，将曲张静脉吸入外套柱内，待视野一片红时旋转手柄释放圈套。套圈脱落后牢牢地将曲张静脉结扎为饱满球形，旋转退镜，重复上述操作，完成对所有曲张静脉结扎治疗。
3.EVL治疗注意事项
（1）结扎区域以齿状线上1～5cm区域为宜。
（2）结扎力求完全、彻底，结扎时一定要持续吸引待视野完全红时释放套圈。套扎不完全会导致橡胶圈早脱，影响疗效，甚至会导致出血。
（3）每条曲张静脉结扎1～2点即可。
（4）如遇到红色征或黏膜表面有糜烂，尽量避开，在其远端结扎，否则宜导致术后出血。
（5）如遇到吸引不利，视野不能变红往往是由于外套柱贴黏膜壁过紧，此时适当退镜或调整内镜前端方向可见视野突然变红，便于理想结扎。(https://www.daowen.com)
（6）密集结扎术：即在每条曲张静脉套扎3～4点以获得较高的曲张静脉消失率。溃疡发生率增多，但曲张静脉消失率有所提高。
（7）低蛋白血症及血糖持续居高不下者，应择期治疗，否则术后近期出血率高。
（8）伴有重度胃底曲张静脉破裂出血者，不宜单纯进行食管静脉曲张结扎治疗，应采用联合治疗。
（9）硬化治疗术后患者及残存细小静脉曲张者，不宜首选结扎治疗。
（四）疗效判断
1.活动性出血控制的判断
内镜结扎术后，吸尽食管腔内的血液，见无持续出血，术后72 h内无新的上消化道出血证据，表示活动性出血已控制。
2.食管静脉曲张根治的判断
食管末端5cm内及胃近端1～2 cm内无曲张静脉残留者，可判断为根治。
3.远期疗效
采用内镜结扎治疗食管静脉曲张出血进行较长期的追踪，对再出血的频率、静脉曲张的复发和存活率进行研究已受到重视。EVL术后静脉曲张复发率较高，达35%～47%，故往往需要2～3次结扎治疗方才可达到曲张静脉消失的目的。有少数患者即使连续3～5次治疗，亦很难达到曲张静脉消失之目的。
曲张静脉回缩情况以术后第3周最佳，侧支循环于术后4周开始建立，12周时程度最重。所有EVL术后静脉消失不理想或术后复发率高的患者，大多是由于食管壁内深层静脉扩张或交通支的缘故。
术后单纯用胃镜复查食管静脉曲张之变化，判断治疗效果及预后有一定的局限性。看不到食管壁内深层静脉曲张的情况。对伴有食管壁深层静脉扩张或伴有交通支形成的患者单纯结扎治疗效果不理想。应改用食管静脉曲张硬化疗法或硬化与结扎并用联合治疗可收到良好的效果。微探头超声胃镜在食管静脉曲张治疗的临床应用，对选择食管静脉曲张的治疗方案及判断预后有一定的指导意义。
（五）并发症
动物实验及临床研究表明，由于结扎术后食管肌层是完整的，因而该治疗是安全的，并发症发生率较低。
1.会咽-食管保护管置放相关并发症
此并发症主要包括食管撕裂伤及出血，挤压伤、食管静脉破裂出血及食管穿孔。导致食管静脉破裂出血的原因有两种：①保护管置入过程中直接损伤。②咽道管插入食管上段后，压迫曲张静脉使食管中段曲张静脉回流受阻，压力升高，导致破裂出血。使用扩张器置放保护管，较经内镜置放可以降低上述并发症的发生率，使用多连发结扎器则无此类并发症。一旦发生食管黏膜下损伤和食管穿孔，应终止进行内镜结扎治疗，必要时进行对比剂的食管造影，进一步证实有无黏膜下损伤，有无对比剂渗入纵隔现象，及有无纵隔气肿和颈部皮下组织积气。否则，应立即禁食、输液、抗生素治疗，并严密观察，必要时请胸科会诊，以便及时手术处理。
2.结扎治疗相关并发症
此并发症主要包括：①胸痛：发生于术后2～3d，持续2～3d后自行缓解，一般不需特殊处理。②急性食管梗阻或出血：因结扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质食物使结扎球过早脱落致出血。③食管瘢痕狭窄：因反复结扎脱落形成溃疡，愈合后瘢痕形成，导致食管狭窄。
（六）术后处理
（1）术后严密检测患者血压、脉搏及一般情况。术后不用鼻胃导管。
（2）术后禁食72 h，以防结扎圈因进食过早脱落致大出血，禁食期间予以补液静脉营养支持。72 h后可进流食，逐渐过渡到软食。
（3）结扎术后患者可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续2～3 d可自行缓解，一般不需特殊处理。
（4）并发曲张静脉破裂出血，应改行硬化止血或栓塞止血。
（5）食管撕裂及出血可试用金属夹子钳夹止血。
（6）食管狭窄采用“内镜扩张术”或“Savary-Gilliard扩张器扩张”。
（7）食管穿孔可采用手术或保守治疗。
（8）结扎团块4～10d开始坏死，随后坏死组织腐脱、橡皮圈脱落，遗留基底部白色深1～2mm、直径10～12 mm的圆或椭圆的浅溃疡，2～3周后覆盖上皮组织修复。故结扎后应休息12～14 d再行下一次结扎，直至曲张静脉根治，如经过4次结扎治疗仍见到二度曲张静脉，则应改换或联合使用硬化术。曲张静脉根治1～2年内应每3个月复查一次内镜，若有静脉曲张复发，即予以再结扎直至根治，随后6～12个月内镜随访一次，3年后终生内镜随访，每年一次，只要发现食管曲张静脉就进入根治性结扎治疗，使之终生内镜随访。