四、硬化治疗
内镜下静脉曲张硬化疗法（endoscopic variceal sclerosis，EVS）的原理是使用注射局部黏膜和曲张的静脉发生化学性炎症，曲张的静脉内血栓形成，2周后肉芽组织逐渐取代血栓，3个月后肉芽组织逐渐机化，静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血，同时可以消除已经出现的曲张静脉。
（一）适应证
（1）急性食管及结合部曲张静脉出血，须立即止血。
（2）食管静脉曲张出血的间歇期。
（3）既往曾接受分流术或脾切除术后再出血。
（4）重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
（5）结扎治疗术中并发大出血，可以快速盲目的再结扎，但成功率低，如再结扎失败，应立即改为硬化治疗。
（6）既往无曲张静脉出血史的患者，预防性内镜硬化治疗是相对适应证。
（二）禁忌证
（1）二度以上胃底静脉曲张。
（2）长期用三腔二囊管压迫可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
（三）手术方法
1.硬化剂
有关硬化剂的选择和用量目前尚无统一规范，理想的硬化剂应是组织反应轻，黏度小并能迅速形成血栓，能收缩血管，引起无菌性组织坏死。常用的有：①1%乙氧硬化醇：本品较为理想，其特点是硬化剂效果可靠，局部及系统不良反应小，本品每点注射1～2 mL，一次总量为每点4～6 mL，一次总量不超过20 mL。②5%鱼肝油酸钠：使用也较为普遍，注射量为每点4～6 mL，一次总量不超过20 mL。③5%油酸氨基乙醇：本品刺激性较小，目前也较广泛采用，注射量每点2～3 mL，一次总量不超过25 mL。④0.5%～1.5%硫酸（sodium teradecylsulfate，STD）：每点注射5 mL左右，本品注射5 mL左右，本品组织损伤较大，已较少使用。
2.注射方法
注射方法有三种，曲张静脉内注射、曲张静脉旁注射和联合注射。对小的曲张静脉做血管内注射，对大的曲张静脉采取联合注射法，即先注射在曲张静脉旁，以压迫曲张静脉使其管腔缩小，随后再行静脉腔内直接注射使之闭塞，因为纯静脉内较大量注入硬化剂可能导致系统不良反应，而只产生有限的局部作用。具体操作方法根据曲张静脉程度选择。
（1）曲张静脉硬化法：①常规内镜检查上消化道，排除其他病灶出血，记录食管静脉曲张的程度及范围，内镜对准食管-胃接合部以上2 cm的食管下段曲张静脉。②插入内镜注射针（针头处于套管内）并伸出镜端约1.0 cm，使其前端对准待硬化的曲张静脉。③伸出注射针头，直接穿刺静脉，采用“运动注射法”，即在注射过程中不断做注射针的小幅度出入运动，目的是使硬化剂能够渗入静脉周围，高压快速推入2～3mL。
（2）二度～三度曲张静脉硬化法：①前两步同一度曲张静脉硬化法。②使食管腔足够充气，直视下伸出针头并迅速穿刺入曲张静脉旁的黏膜下。③采用“进针注射法”，即针头浅刺黏膜后即同时注射硬化剂，一边穿刺进针，一边缓慢推注硬化剂，注射量以使局部在镜下出现灰白色黏膜隆起为准，一般每点注射1～2 mL，同样手法注射曲张静脉的另一侧。④在已被硬化的曲张静脉两旁注射针眼之间，直接穿刺曲张的静脉，在静脉腔内注入1%乙氧硬化醇。
（3）食管壁硬化法：每次曲张静脉硬化治疗后，对可见的食管下段静脉柱之间的黏膜采用“进针注射法”硬化食管壁。使镜下见灰色隆起。此法对提高治疗的长期效果、预防新生曲张静脉的形成和出血是十分必要的。
（4）镜下柱状出血硬化止血法：首先从出血点的远侧（胃腔侧）开始，环绕出血点静脉内、静脉旁注射止血是十分必要的。
（5）择期重复内镜硬化治疗：重复EVS治疗操作简单，损伤较小，且不影响肝功能，虽不一定能改善远期生存，但确能根除食管曲张静脉。是出血间歇期预防再出血的唯一有效途径。曲张静脉是通过连续多次的注射才能完全消失。重复治疗应在1～2周后施行，直至曲张之静脉完全消失或只留白色硬索状血管为止，这一点至关重要，实验及临床报告，多次注射者，病理性炎症及血栓明显，但不宜过频（﹤1周），间期过短止血效果不佳，不良反应发生的频度和严重不良反应的发生都要多。多数病例施行3～5次治疗可以使可见曲张静脉根除，第一次复查胃镜应在根除后4周，此后1～2年内每3个月内镜随访一次，随后6～12个月内镜随访一次，3年后终生内镜随访每年一次，每次随访内镜只要有可见的曲张静脉消失，长期系统内镜随访是硬化治疗的基本环节，其目的在于通过反复注射完全消除可见的曲张静脉，使食管黏膜下层组织纤维化，从而降低晚期再发出血率。
（四）疗效判断(https://www.daowen.com)
近10年来的前瞻性对照观察，EVS急诊止血疗效为75%～94%。经过重复治疗的病例，再出血率明显减少，硬化组再出血率为8%～43%，对照组为27%～75%。大约10%的患者曲张静脉未根除之前持续出血，对于这些EVS无效的患者应及时采取其他的治疗反复，通常推荐外科分流或断流手术。
影响疗效的因素：①硬化剂注射次数：多数认为注射4次以上疗效好。②硬化治疗的时机：食管静脉曲张出血尤其是大出血的患者择期EVS术，较紧急EVS术效果好，且较安全。③肝病的严重程度：Sauerbruch报道96例EVS术前瞻性研究证明预后与肝病严重程度密切相关，硬化剂治疗后1年生存率Child A级患者100%，B级82%，而C级38%。
EVS术存在的主要问题是门脉高压症持续存在，曲张静脉终将复发或再出血，患者需终生随访、重复内镜检查或硬化治疗。
（五）并发症
发生率为10%～33%。其中1/3为严重并发症，病死率为0～2.3%。
1.出血
对穿刺点渗血，可用镜身或肾上腺素棉球压迫，一般就可止血，注射后几日再出血，主要是穿刺痂皮脱落，黏膜糜烂溃疡所致，溃疡引起出血大部分为渗血，用热凝、电凝等方法有时难以控制，常用止血夹子来控制出血。持续较大的出血来源于破裂的曲张静脉，最好的办法是使用组织黏合剂栓塞静脉，或再次行EVS术以控制出血。气囊压迫止血可使穿孔危险增大，应尽量减少使用。
2.溃疡
溃疡发生率为22%～78%，有浅溃疡和深溃疡两类，一般多无症状，可在3～4周内自愈。发生原因与硬化剂的刺激性、注射次数、硬化剂黏膜下泄漏程度有关，大而深的溃疡可能并发出血，可予抗溃疡及止血药物治疗。
3.穿孔
穿孔发生率通常很低，约﹤1%，可因注射针头过粗或过长、过深注射使硬化剂引起食管肌层广泛坏死而穿孔。一旦发生，应立即胃肠引流，必要时胸腔引流，全胃肠外营养和抗生素联合保守治疗，小穿孔可以愈合，大穿孔病死率高达75%～100%，操作中应高度重视。
4.狭窄
狭窄发生率为3%，主要见于长期重复注射治疗的患者，血管旁注射法更易发生，系食管壁坏死过深的结果。早期在坏死愈合后，狭窄形成前，采用每周两次的单纯内镜扩张术，可以防止狭窄发生，后期对于已形成的狭窄可使用Savary-Gilliard扩张器进行扩张治疗，但最大扩张不宜超过12.8 mm，无须外科治疗。
5.其他
如胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、发热等较为常见，一般在术后2～3d内自行消失，无须处理。此外尚可发生菌血症、吸入性肺炎、胸腔积液、脓胸、颈部气肿、纵隔炎、食管旁脓肿等。尽量用短的注射针（﹤5mm）、尽量采用血管内注射法、及时应用抗生素可预防此类并发症的发生。
（六）术后处理
（1）密切检测患者的血压、脉搏及一般情况。
（2）禁食、补液1d，此后温流质饮食2d，一周内半流食，逐渐在8～10d内过渡到软食。
（3）术后卧床休息1～2d，然后可起床进行轻微的活动，原则上还是多卧床少活动，更忌做下蹲、屈身弯腰等较大的活动。
（4）酌情使用抗生素。特别是对一般状况差，有重要全身疾病和（或）有吸入可能者。
（5）口服黏膜保护剂。