五、栓塞治疗术
1981年，Gotlib首先使用了组织黏合剂（Histoacryl）行内镜下栓塞治疗术。组织黏合剂即N-J基-α-腈基丙烯酸酯，是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触能在几秒钟内发生聚合反应、硬化，迅速堵住出血的食管曲张静脉或胃曲张静脉。目前有学者认为栓塞疗法为食管静脉曲张活动性出血首选方法，也是胃静脉曲张出血内镜治疗唯一可选择的有效措施。
（一）适应证
组织黏合剂注射法的原理与硬化疗法是相似的，因而其适应证也基本相同，且可用于胃底静脉曲张的治疗，故较硬化治疗适应证更为广泛。
（1）急性活动性食管和胃底曲张静脉出血期，有人主张作为首选。
（2）三度红色征（+）的食管静脉曲张。
（3）二度以上的胃底静脉曲张。
（4）结扎治疗和硬化治疗术中并发大出血者。
（二）禁忌证
同一般内镜检查的禁忌证。
（三）术前器械准备
1.内镜
选择同硬化治疗，为了预防黏合剂与内镜前端黏合造成内镜损害，使用硅油涂抹内镜前端蛇骨管部位及镜面，形成硅油保护层。工作通道也应吸入硅油，使工作通道腔面内面形成硅油保护膜。
2.注射针
不同于硬化治疗，适用于栓塞治疗的注射针头工作长度为7 mm，直径0.7 mm，注射针内芯塑料管长度180 cm，直径为4F，过长的内芯导管将明显增加栓塞剂注射过程的难度。胃底曲张静脉栓塞时，针头可略长出1～2 mm。注射前先用蒸馏水检查注射针是否通畅，同时计量注射针内芯容量，通常长180 cm，外径为4F的塑料导管内芯容量为0.7 mL。检查注射针确实通畅后向内注入少许脂溶性碘剂，然后将其排出，目的是使Liplodol在针芯内层管壁形成一层膜，以防止组织黏合剂过快凝固。
3.栓塞剂
目前广泛使用的栓塞剂为组织黏合剂——组织丙烯酸酯是氰基丙烯酸类高分子化合物的一种，由于其具有长烷基链的特点，因而组织毒性低，少量使用不会造成人体中毒反应。其为水溶性液体，空气中生理盐水环境下，20 s完全固化，遇血则立即发生固化，因此限量情况下，将其直接注射到局部曲张静脉栓塞，不至于产生系统静脉栓塞的不良反应。为防止Histoacryl在注射针内芯导管内很快固化而黏堵住管腔，无法注射到曲张的静脉腔内，临床应用时主要采用两种方法：①稀释法：将Histoacryl与Lipiodol以0.5 mL：0.8 mL比例的注射器内混合备用，总量为1.3 mL，其聚合时间可延长至20 s。②“三明治夹心法”：即生理盐水1 mL，Histoacryl 0.5 mL，生理盐水0.5 mL，稀释的目的在于可以减缓组织黏合剂过快凝固，混合脂溶性碘剂可便于进行X线透视及拍片。与Histoacryl不同的是D-TH液采用“原液法”（即不做任何稀释注射），操作方便。目前临床上多采用稀释法。
4.其他准备
装有混合液的注射器和备好的注射针分别放置于工作台备用，另备数个2 mL注射器，抽满蒸馏水，用于冲刷掉注射针管内残余的黏合剂及冲洗注射针。由于组织黏合剂的黏合性很强，每个操作者都应戴上保护眼镜，以防高压推注时不慎溅入眼睛。
（四）术前患者准备
患者的眼睛应采取保护措施，其余同结扎治疗术。(https://www.daowen.com)
（五）操作方法
（1）常规内镜检查确定排除其他原因出血，寻找合适的注射部位，出血间歇期选曲张静脉最隆起点为注射部位，出血活动期注射部位以曲张静脉的部位不同而不同，食管曲张静脉尽可能于出血点或其近侧（近贲门侧）注射，结合部曲张静脉接近贲门出血点注射，当出血点直接注射困难时，可在出血点旁最容易注射处进针，胃底曲张静脉尽可能接近出血点注射，如不可能，可在出血点旁穿刺破裂出血的血管。
（2）插入备好内镜注射针（此时针头退入外管内），用注射针外管前端触探静脉，以判定确实为曲张静脉，并最后确定针头穿刺部位。
（3）将备好黏合剂混合液的注射器与注射针尾相连。
（4）注射针外管前端恰好接触注射部位，伸出针头并使之穿刺入血管腔内，应尽可能避免静脉旁过深注射至食管肌层，因为静脉旁组织黏合剂注射将会导致严重的局部黏膜深溃疡。
（5）快速、强力推入黏合剂混合液。三度食管曲张静脉从贲门到食管中段，每点注射0.5 mL，最大量不超过1.0 mL，一度胃底曲张静脉每点注射0.5 mL，二度至三度胃底曲张静脉每点注射1.0 mL，每根曲张静脉注射2～3点。于选择的被穿刺部位准确地进行静脉腔内注射组织黏合剂是栓塞技术的关键，如静脉旁黏膜下注射则出现蓝灰色黏膜隆起，而准确注入静脉腔内则无此现象，应尽可能绝对避免静脉旁注射，以免导致严重的局部黏膜深溃疡。
（6）快速更换注射器，注入0.7～1.0 mL蒸馏水（内镜注射针内芯容量），以确保所有黏合剂完全注入曲张静脉内，随即可见活动性出血立即停止。
（7）迅速将注射针头退入注射针外管内，并使整个注射针前端于食管腔中央向前插入，使针端远离镜面，以确保内镜镜面不被粘住。一次注射后至少20 s内避免吸引，以防从充血点注射部位漏出的未凝固的黏合剂被吸入内镜工作通道造成管腔阻塞。已经凝固的黏膜如被吸入工作通道，需要立即退出内镜，使用内镜刷清除。
（8）20s之后再以相同的方法进行其他部位的栓塞治疗。
（9）制订栓塞治疗计划：①食管曲张静脉出血急性期栓塞止血后，对其他可见的曲张静脉同时进行硬化治疗或结扎治疗，并进入根除治疗计划。三度红色征时，局部栓塞后，小的曲张静脉同时进入根除治疗计划。②接合部曲张静脉出血急性期栓塞治疗止血后，第4天随访，如有曲张静脉，可进行再次栓塞或配合硬化治疗。③胃底曲张静脉出血急性期栓塞止血后，对其他的曲张静脉也同时进行栓塞，术后第4天进行第一次内镜随访，确保是否有未被栓塞硬化的曲张静脉，如有则再次栓塞治疗，此后每周复查内镜一次，并视情况决定是否栓塞治疗，直到所有曲张静脉被完全栓塞。
（六）并发症
1.大出血、食管狭窄、溃疡及穿孔
主要原因是栓塞技术错误和用量过大，技术的关键是掌握快速准确的静脉腔内阻塞，静脉旁、黏膜下或过深食管肌层注射及过量注射，是造成上述并发症的根本原因。一旦发生，同硬化剂并发症的治疗。
2.异位栓塞
如单次注射组织黏合剂混合液的量不超过1.0 mL，则无造成系统栓塞的危险。
（七）术后处理
（1）术后常规处理同硬化剂治疗。
（2）栓塞治疗期间应停止使用所有制酸剂，因为胃内低酸环境易诱发感染。
（3）注入的组织黏合剂本是一种异物，但在食管或胃壁内存在一至数日而不会造成任何出血或其他不良反应，以后逐渐被排入食管、胃腔内，必要时可以通过内镜异物取出方法加以取出。