一、概述
肝性脑病（HE）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，以行为、精神异常，意识障碍，昏迷为主要特征。肝性脑病的预后极差。
根据学术界长期以来对肝脏功能、组织解剖和与相关脏器的关系以及肝性脑病的研究，近来有学者将肝性脑病的病因基础由“严重肝病”修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝衰竭、不伴有内在肝病但有严重门体分流，以及慢性肝病/肝硬化3种主要类型，并对应于相应的临床表现。2001年有关肝性脑病的国际会议采纳了这种分型，提出了肝性脑病的最新共识，将此临床综合征分为A、B、C3种类型，实际也恰好取了分别代表“急性”“分流”和“肝硬化”的英文首字母以便记忆。
肝性脑病常见于终末期肝硬化，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。在肝硬化患者中，显性肝性脑病占30%～45%，如果将亚临床HE也计算在内，肝硬化发生HE的比例可达70%。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝衰竭阶段。更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等。
HE的发病机制至今未完全明了。一般认为，其发病机制与血-脑屏障受损、肠道毒性物质直接进入体循环、中枢神经系统神经递质改变等有关。
1.氨中毒学说
氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
（1）氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的途径有：①尿素合成。②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。③肾形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。
（2）肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。在肝衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。影响氨中毒的因素有以下几种。
①摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。
②低钾性碱中毒：呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹腔积液、继发性的醛同酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3通过血-脑屏障，进入细胞产生毒害。
③低血容量与缺氧：休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
④便秘：使氧、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。(https://www.daowen.com)
⑤感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加NH3毒性。
⑥低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
⑦其他：镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。
（3）氨对中枢神经系统的毒性作用：一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A合成，干扰脑中三羧酸循环，引起高能磷酸化合物浓度降低。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
2.γ-氨基丁酸/苯二氮草复合体学说
肝性脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。
3.胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
甲基硫醇、二甲基亚砜、短链脂肪酸均能诱发实验性肝性脑病，协同作用毒性更强。
4.假神经递质学说
酪氨酸、苯丙氨酸在脑内生成β-多巴胺，苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，使兴奋冲动不能传至大脑皮层。
5.氨基酸代谢不平衡学说
胰岛素在肝内活性降低，促使大量支链氨基酸进入肌肉，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。