二、肩袖损伤
肩关节前外侧的疼痛，原来属于肩关节周围炎，现代医学认为绝大部分是因为肩袖疾病和肩峰下间隙功能紊乱所致。引起这一区域病变的因素十分广泛，包括原发、继发性撞击，内撞击，喙突撞击和肩袖内部的退化等，统称为肩袖损伤。
【病名】
中医病名：伤筋病（TCD编码：BGS000）
西医病名：肩袖损伤（ICD-10编码：T14.901）
【常见证候要点】
1.肝肾亏损证
肝肾亏损证患者发病年龄偏大，起病缓慢，肩部隐隐作痛，昼轻夜重，活动不利，劳累加重休息减轻，喜热怕冷。舌质淡或暗红、少苔乏津，脉细数乏力。
2.血瘀气滞证
血瘀气滞证多见于急性发作时或血瘀气滞早期，有外伤史，肩部肿胀、压痛、活动障碍。舌质暗紫，脉涩或弦。
3.混合证
混合证多见于疾病的慢性期或年老体弱的患者，为以上二证的组合或偏某型。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估皮肤颜色、温度、桡动脉搏动情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法。观察肿胀部位、分级。
4.神经功能评估
检查桡神经、正中神经及尺神经感觉及肌力情况。
5.功能评定
（1）关节活动度采用量角器对肩关节屈伸角度进行测量。
（2）肌力采用MMT徒手肌力评定法。
（3）肩关节功能评分使用ASES评分表。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：指导患者卧床休息，取平卧位或半坐卧位。术后立即戴肩关节外展包，保持肩关节外展15～30°，肘关节屈肘90°固定。
（2）镇痛护理：遵医嘱给予穴位按摩、中药贴敷、耳穴贴压（耳穴埋豆）、冰敷等中医及物理治疗，观察治疗后患者疼痛是否缓解，如无缓解，加用镇痛药物。
（3）支具护理：支具放置不当可引起疼痛，及时调整肩关节外展包肩带的松紧度，观察肢体远端的感觉、运动和血液循环情况。
2.关节功能障碍护理
（1）评估患者双上肢肌力及活动度，对肌力下降及活动严重受限者，做好生活护理、安全防护措施，防止意外事件发生。
（2）做好健康教育，指导患者进行肩关节的主、被动功能锻炼，提高肌肉强度和耐力。
（3）遵医嘱给予物理治疗如中频脉冲治疗、TDP等，或采用中药涂擦、中药贴敷、穴位按摩等治疗。
3.肿胀护理
（1）评估患者肢体肿胀的程度，使用软枕抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，以利于血液循环，促进肿胀消退。
（2）指导患者进行手部的主动握拳练习，每日握拳300～500次。可在患肢端给予轻抚、推压消肿，以促进患肢肿胀消退。
4.神经损伤护理
观察有无正中神经、桡神经、尺神经损伤症状。
（1）正中神经损伤表现为拇指、示指（食指）、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，形成典型的“猿状手”畸形，拇指、示指、中指及环指一半掌面及诸指末节背面感觉消失。
（2）尺神经损伤表现为患肢出现小指、环指指间关节不能伸直，以及典型的“爪形”畸形。
（3）桡神经损伤可出现垂腕、伸指及拇指外展功能丧失，手背面皮肤感觉消失。
（4）鼓励并指导患者做前臂、上臂的肌肉锻炼，防止肌萎缩。辅助患肢前臂、上臂的肌肉按摩，促进局部血液循环。
（5）遵医嘱给予口服或注射营养神经药物、针灸治疗以促进神经恢复。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次150 ml温服。
（1）肝肾亏损型：偏阳虚者，用小活络丸加金匮肾气丸，各口服6 g，每日2次；偏阴虚者方用六味地黄丸加小活络丸，各口服6 g，每日2次，用于补肝益肾，通络止痛。
（2）血瘀气滞型：内服三七口服液、玄胡片、创伤宁片、玄胡伤痛宁片等。方药：桃红四物汤加减，用于活血化瘀，行气止痛。
（3）混合型：根据具体情况进行加减配伍用药，选方兼而有之或偏于一方加减，用于补益肝肾兼以活血通络，或活血行气兼顾补益正气。
2.外用中药(https://www.daowen.com)
（1）急性发作时或血瘀气滞型早期，外用二黄新伤膏（药）；局部发热者，加大黄、地骨皮；痛甚者，加乳香、没药。
（2）肝肾亏损型或者慢性期，外用丁桂活络膏及活血散瘀、软筋化坚熏洗药煎水熏洗。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）中药贴敷：局部敷减轻肿胀。
（2）中药涂擦：局部涂擦减轻肿胀。
（3）穴位按摩：常选肩贞、肩髃、肩髎、肩井、阿是穴等减轻肿胀。
（4）耳穴贴压（耳穴埋豆）：常选神门、脑点、肾上腺、上下耳根等穴位镇痛、安神。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、中频脉冲治疗等物理治疗。
【健康教育及康复指导】
肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂三类，一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者了解疾病的概况、治疗、预后及转归。
2）住院期间严格遵守肩关节制动，戴肩关节外展包制动。
3）肘关节及腕关节每日正常活动与锻炼。
（2）出院后：
1）定期专科门诊复诊，患者能简述肩关节的功能锻炼方法。
2）手术患者6周后逐渐开始在卧床状态下进行无重力的肩关节辅助前屈上举活动，能够循序渐进地进行功能锻炼。
3）患者能复述出院后注意事项等。
2.康复护理指导
肩袖损伤术后早期（1～4周）绝对禁止肩关节的主、被动前屈上举动作，因为肩袖做了缝合与修补手术后，肌腱需要时间逐渐愈合，所以需要肩关节的制动休息。锻炼的时间也需要根据肩袖损伤的程度来加以区分。锻炼过早，肌腱没有愈合，有可能会再次发生断裂。
（1）指导患者卧床休息，取平卧位或半坐卧位。术后立即戴肩关节外展包，保持肩关节外展15～30°，肘关节屈肘90°固定。
（2）腕关节及手指屈伸练习：手术后即刻开始做手指屈伸练习。让患者抓握有收缩性的弹力小球，让其进行抓握练习，每日3次，每次5～10分钟。
（3）术后1～4周：指导患者进行肘关节屈伸练习。每日打开外展支具两次，进行肘关节的屈伸锻炼，每次10～15分钟。
（4）术后4～6周：指导患者在无痛范围内进行肩关节的被动活动训练，但肩关节活动应控制在肩平面以下。肘关节屈伸、腕及手的握力、钟摆、画圈训练，治疗结束后冰敷5～10分钟。
（5）术后7～12周：指导患者增强肌力康复训练，增加肩关节主动活动范围的训练，尽可能完成所有平面的肩关节最大范围的运动。每次5～10分钟，每日2次或3次。
（6）术后12周以后：指导患者逐渐开始进行日常生活活动中肩关节灵活性和协调性训练、本体感觉训练、技巧训练及姿势矫正。
（7）术后6个月：指导患者抗阻训练，抱球稳定性练习，增强肩胛骨周围肌力和本体感觉功能，纠正肩胛骨姿势，加强肩胛骨平面的肌力训练，强化肩胛骨稳定性练习。
（8）日常生活锻炼：可根据患者情况做一些力所能及的日常生活事务，比如系纽扣、握筷、握笔等，以锻炼手指的灵活度及肘关节屈伸。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）指导患者戒烟，室内勿放鲜花等可能引起过敏的物品，避免花粉及刺激性气体的吸入。
2）尽量避免去人群密集的公共场所，避免发生跌撞加重病情。
（2）情志调护：疼痛时出现情绪烦躁，用转移注意、移情易性法改善患者的情绪。让患者闭目静心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中肝肾亏损证、血瘀气滞证饮食指导。
4.出院指导
（1）嘱手术患者定期门诊复查，动态观察肩关节韧带修复情况，并及时调整锻炼时间、次数及强度，患肢半年内不得负重。
（2）若伤口未拆线，应定期门诊复查，定期换药，术后14天到医院拆线。拆线前，伤口注意防水，忌洗浴。
5.评价
（1）功能评价：
1）肩关节功能评价：使用ASES评分表。ASES评分为美国肩肘外科协会制定的肩关节功能评价标准，包括疼痛（50%）和生活功能（50%），满分为100分，分数越高表示肩关节功能越好。
2）疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS），比较康复前后的疼痛改善情况。
3）关节活动度评定：使用量角器测量关节总体活动度（TAM），比较康复前后肩关节主动活动度的改善情况，评价肩关节前屈、上举、内外旋的角度并记录。
（2）健康教育评价：
1）遵从循序渐进的原则，患者掌握正确的功能锻炼方法。
2）患者能遵从出院指导内容并按时门诊复查。
3）患者能复述康复方法、注意事项。