三、肱骨干骨折
肱骨干骨折是指凡发生于肱骨外科颈以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm的骨折均称为肱骨干骨折。该骨折多见于青年人。骨干中段骨折常见，下段次之。
【病名】
中医病名：骨折病 BGG000（TCD编码：BGG000）
西医病名：肱骨干骨折（ICD-10编码：S42.302）
【常见证候要点】
1.血瘀气滞证
血瘀气滞证多见于骨折早期，伤后1～2周。肌肉、经脉受损，血离经脉，瘀积不散。其主证是气血凝滞而产生的局部肿胀、疼痛。口渴，尿赤，便秘。舌质红或有瘀斑、苔黄，脉浮数或脉浮紧。
2.气血不和经脉瘀阻证
气血不和经脉瘀阻证多见于骨折中期，伤后3～4周。虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止；骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消未尽等。舌质暗红、苔薄黄，脉弦。
3.肝肾亏虚证
肝肾亏虚证多见于骨折后期，受伤4周后。瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。骨折未连或骨连未坚，可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等；神疲乏力，或少气懒言。舌质淡、苔薄，脉细。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估皮肤颜色、温度及桡动脉搏动情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法。观察肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
4.神经功能评估
检查桡神经、正中神经及尺神经感觉及肌力情况。
5.功能评定
（1）关节活动度采用量角器对肘关节屈伸角度进行测量。
（2）肌力采用MMT徒手肌力评定法。
（3）肘关节功能评分采用肘关节Mayo评分。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：取平卧位或半卧位休息，肩关节保持内旋外展位，肘关节屈肘90°，使用前臂吊带或肩关节外展包固定。
（2）镇痛护理：给予中医及物理治疗，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。必要时药物镇痛治疗。
（3）小夹板护理：及时调整小夹板束带的松紧度。小夹板外固定过紧引起的疼痛，放松可以缓解。小夹板外固定过松引起骨折端移位可引起疼痛，应报告医师，检查后重新复位、固定等。观察肢体远端的感觉、运动和血液循环情况。
2.肿胀护理
（1）使用软枕抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，以利于血液循环，促进肿胀消退。
（2）伤后即指导患者行手部的主动握拳练习。可在患肢端给予轻抚、推压消肿，以促进患肢肿胀消退。在肿胀加剧和消退的过程中，应注意调节小夹板固定的松紧度，以免引起受压或移位。
（3）遵医嘱给予中药涂擦、中药外敷、中频脉冲治疗、冰敷等治疗，观察治疗后的效果。
3.神经损伤护理
（1）合并有桡神经损伤者，出现垂腕畸形，患者出现手背桡侧皮肤感觉麻木，伸拇指及伸掌指关节功能丧失，拇指不能外展，立即报告医师。为防止桡神经的进一步损伤，患肢应置于屈肘位，可用软枕垫起，使损伤组织处于无张力状态。
（2）患肢复位固定后即鼓励并指导患者做肌肉锻炼，防止肌萎缩，辅助患肢远端向近端做向心性按摩，促进局部血液循环。
（3）遵医嘱给予口服或注射营养神经药物、针灸治疗，以促进神经恢复。
4.肢端血液循环障碍护理
（1）注意观察患肢皮肤温度、颜色，动脉搏动情况，毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。
（2）如出现患肢肢端皮肤温度下降，皮肤颜色变深，动脉搏动减弱，麻木，毛细血管充盈时间延长，被动活动手指时引起剧痛，应立即去除一切外固定和敷料，必要时切开减压。
5.肢体乏力护理
（1）伤后1周开始肘关节主动屈伸练习，并可适当按摩前臂、肘部，中量骨痂时增加肩、肘关节功能练习，直至恢复全部功能。
（2）注意保护患肢，严禁猛力扳扯及扭转患肢。
（3）遵医嘱给予中频脉冲治疗，以促进血液循环，促进骨折愈合。
（4）遵医嘱给予红外线烤灯治疗，舒筋通络，活血化瘀消肿。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次150 ml温服。
（1）气滞血瘀证（骨折早期）：口服七味三七口服液，创伤宁、玄胡伤痛宁等中成药，解毒止血汤、桃红四物汤加减等中药汤剂以活血化瘀、消肿止痛。
（2）气血不和，经脉瘀阻证（骨折中期）：口服接骨丸、归香正骨丸、益尔力口服液，以活血化瘀，强筋接骨。
（3）肝肾亏虚证（骨折后期）：给予补益肝肾的药物。
2.外用中药
治疗期间遵医嘱正确用药，骨折早期局部敷消肿止痛新伤药水，骨折中期和后期在骨折部位给予中药三黄水外敷，以活血化瘀，强筋接骨。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）中药贴敷：肿胀部位使用。
（2）中药涂擦：肿胀部位使用。(https://www.daowen.com)
（3）穴位按摩：常选肩髃、肩前、肩贞、肩三针减轻肿胀。
（4）耳穴贴压（耳穴埋豆）：常选神门、脑点、肾上腺、上下耳根等穴位镇痛安神。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、TDP、中频脉冲治疗等物理治疗。
5.手法整复、小夹板外固定护理
（1）整复固定前告知患者及其家属整复固定的必要性、方法及配合注意事项。
（2）整复固定后注意观察患者患肢肢端皮肤温度、颜色，动脉搏动情况，毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应。如出现异常情况，及时告知医师。
（3）观察小夹板固定松紧度，以束带能在夹板上上下移动1 cm为标准。
（4）复位后即开始患手、腕关节的主动屈伸运动和握拳练习等功能锻炼。
（5）注意观察患肢肘关节周围及腋下皮肤情况，防止小夹板下方的棉垫滑脱，使小夹板直接压迫皮肤，造成压疮。
（6）如肿胀明显，并伴有张力性水疱，应及时通知医师处理张力性水疱。
【健康教育及康复指导】
肱骨干骨折一般为直接暴力、传导暴力、旋转暴力所致，多见于成年人。其特点是疼痛、局部肿胀、上臂有短缩或成角畸形、活动功能丧失、异常活动与骨擦音。肱骨干骨折常由较大外力引起，骨与软组织损伤较重，骨愈合能力及塑形能力减弱，因此需重视骨折的复位与固定。大多数肱骨干横行或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。对于反复手法复位失败，骨折端对位对线不良、骨折有分离移位或骨折断端有软组织嵌入、合并神经血管损伤、陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、多发骨折以及开放性骨折等，则需手术治疗。内固定应慎用，以免损伤局部重要结构。骨折断端如果无重叠和旋转畸形，骨折预后常常良好。通过积极主动的功能锻炼，一般不影响肩关节和肘关节的正常活动功能。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）维持骨折断端位置稳定。
2）减轻疼痛，减少并发症的发生。
（2）出院后：
1）继续维持小夹板外固定，避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，促进肩关节和肘关节功能的恢复。
2）患者及其家属能够简述疾病的相关知识，掌握饮食要求，作息要求，疾病相关防治知识，并且能够正确执行。
3）患者及其家属了解疾病相关用药知识及疾病观察知识。
4）患者掌握正确的功能锻炼方法，能够循序渐进地进行肘关节、腕关节、手指的屈伸，逐步达到患肢功能障碍的全面恢复，早期生活自理，预防局部与全身的并发症。
5）患者能复述出院后注意事项。
2.康复护理指导
肱骨干骨折康复治疗原则以恢复肩关节的前屈上举、肘关节屈伸功能和上肢肌肉的力量，预防肩关节和肘关节的功能障碍为主。应达到肩关节前屈上举、肘关节屈伸正常，前臂旋转功能正常。在肱骨干骨折康复过程中，严禁暴力被动活动肩肘关节；鼓励患者早期进行主动功能锻炼，促进血液循环，减轻肿胀，预防肌肉粘连与萎缩。
（1）手术治疗：
1）术后早期指导患者使用颈腕吊带保护患肢，可在不引起疼痛的范围内开始被动功能锻炼，可做洗脸、进餐、写字等日常生活运动。患肢早期的疼痛消失后可开始进行钟摆运动，可进行肩袖、二头肌、三头肌的等长收缩运动。
2）建议在4～6周内肩关节的前屈上举和外展不超过90°。
3）手术后6周开始肩关节无限制的各项活动，避免发生应力集中在骨折处，待骨折初步愈合后开始抗阻力练习，术后3个月后逐渐恢复日常生活运动。
（2）非手术治疗：
1）鼓励患者取半坐卧位，用力做握拳活动，让上肢肌肉做收缩及舒张活动，保持骨折对位，轻度成角、侧方移位及游离骨片还可逐渐矫正。粉碎性骨折及横断骨折要防止分离，一旦发现要及时矫正。
2）骨折复位固定后，指导其进行手指、腕关节的屈伸活动和用力握拳活动。
3）伤后5～7天后，握紧拳头，开始做患侧肘关节主动的屈伸活动，通过上臂肌肉的主动收缩活动产生骨折断端的微动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的，同时刺激骨痂形成。但应注意避免前臂旋转所致的上臂剪切力，可在患者体侧放置一个光滑的木板或铁板，指导患肢在该木板或铁板所在平面内进行肘关节屈伸活动。
4）指导患者2～3周后开始进行患肢钟摆运动，伤后4周内该活动越多越好。待摄片提示有骨痂形成后逐渐减少活动量；同时鼓励患者逐渐做肩部练功活动如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。
5）4～6周，患者自觉臂部有力，即表示骨折已初步连接。经X线检查确诊已临床愈合，即可解除外固定。然后逐渐做肩关节的各种方向活动，重点是肩外展和外旋运动，防止肩关节因固定时间长而致创伤性肩关节僵硬。
6）2～3个月后关节功能大部分恢复，即可逐渐从事轻活动。例如，用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）夏季注意避免大量出汗，以免引起棉垫滑脱，小夹板直接长时间压迫皮肤，造成压疮。
2）冬季应注意患肢的保暖，使用厚棉垫在小夹板内给予包裹。
3）嘱患者禁止吸烟与饮酒。
（2）情志调护：因肱骨干骨折保守治疗时间较长，采用沟通交流、说理开导、转移注意、移情易性等方法消除患者的焦虑情绪，使其克服对疾病的恐惧与畏难心理。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中血瘀气滞证、气血不和经脉瘀阻证、肝肾亏虚证饮食指导。
4.出院指导
（1）非手术治疗：定期门诊复查，保守治疗患者定期到门诊调整小夹板束带松紧度，及时调整小夹板，每天循序渐进进行功能锻炼，动态观察肩关节外展内收与肘关节屈伸情况，并及时调整锻炼时间、次数及强度。无医师的指导，不得拆除小夹板。半年内患肢禁止负重。
（2）手术治疗：定期门诊复查，每天循序渐进进行功能锻炼，动态观察肩关节外展内收与肘关节屈伸情况，并及时调整锻炼时间、次数及强度。半年内患肢禁止负重。
5.评价
（1）功能评价：
1）肘关节功能评定：Mayo肘关节功能评分较康复前有改善。评分系统从患者疼痛、活动度、稳定性以及ADL能力等方面进行综合分析。总分为100分，大于或等于90分为优，75～89分为良，60～74分为可，小于60分为差。
2）肢体肿胀程度评定：康复前后肢体肿胀程度有所改善。
3）疼痛评定：康复前后的疼痛有所改善。
4）关节活动度评定：使用量角器测量手关节总主动活动度（TAM），比较康复前后肘关节主动活动度的改善情况。
（2）健康教育评价：
1）患者能复述康复方法、注意事项。
2）患者能演示肩部、肘部及腕关节锻炼动作要领，未发生因锻炼方法不当所致的并发症。
3）患者能遵从出院指导内容并按时门诊复查。