三、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种结缔组织病，主要侵犯脊柱并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节，为慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其他周围关节也可出现炎症。
【病名】
中医病名：大偻（TCD编码：BNV080）
西医病名：强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.901）
【常见证候要点】
1.肾虚督寒证
证见腰骶、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，肢节游走疼痛，酸楚重着；或晨起腰骶、项背僵痛；或僵硬弯曲，活动不利，得温痛减。舌质淡、苔薄或白，脉沉弦或细迟。
2.肾虚湿热证
腰背疼痛，腰骶及项背强直畸形，活动受限，胸廓不张。身热不扬，绵绵不解，汗出心烦。口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆，大便溏软或黏滞不爽，小便黄赤。伴关节红肿、灼热、疼痛，或有积液，屈伸活动受限。舌质偏红、苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。
【护理评估】
1.疼痛评估
评估疼痛的诱因、性质、部位、持续时间，与体位的关系。用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛的评分。
2.功能评定
（1）采用量角器对骶髂关节和腰部进行前屈、背伸、左右侧弯和旋转等角度的测量。
（2）肌力：采用MMT徒手肌力评定法评定四肢肌力。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）评估疼痛诱因、性质、部位、持续时间，与体位的关系，做好疼痛评分。
（2）慎起居、避风寒，防风寒阻络致经脉不通，引发疼痛。
（3）配合医师行髋关节及下肢牵引，及时评估牵引效果及髋关节和腰背部疼痛情况。
（4）遵医嘱行中药熏洗、中药塌渍、中药外敷、中药离子导入、拔火罐等治疗。痛点处可行穴位按摩或涂擦治疗。
（5）根据疼痛规律，对夜间疼痛甚者，适当增加中药塌渍、中药封包、牵引等治疗次数。
2.活动受限护理
（1）评估活动受限的范围和患者生活自理能力。
（2）患者生活用品放置应便于取用。
（3）指导协助患者正确的体位移动，按摩活动受限肢体，提高患者舒适度。
（4）指导并协助四肢关节功能锻炼，防肌萎缩。
（5）遵医嘱进行中药熏洗、中药离子导入、艾灸等治疗，注意防烫伤。
（6）指导患者使用轮椅、拐杖、助行器等。
3.不寐护理
（1）枕头高度适宜，避免颈部悬空。
（2）保持病房安静、整洁，通风良好。
（3）睡前服热牛奶、温水泡脚，按摩双侧太阳穴和印堂穴，听舒缓轻音乐，不宜饮浓茶或咖啡。
（4）遵医嘱行头部开天门、耳穴贴压（耳穴埋豆）等治疗。
（5）遵医嘱应用镇静安神药物，并观察用药后反应及效果。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次150 ml温热服用。
（1）肾虚督寒证：可口服独活寄生汤配合温经通脉汤加减等中药汤剂以温经散寒、滋补肝肾、通络止痛对症治疗。
（2）肾虚湿热证：可口服独活寄生汤配合清热利湿通督汤加减等中药汤剂以清热通督、滋补肝肾、通络止痛对症治疗。
2.外用中药
给予中药封包、中药塌渍、中药粉外敷等以活血化瘀、消肿止痛、软坚散结对症治疗。外敷时间不超过8小时，密切观察皮肤有无过敏现象。如发生过敏立即停用。
3.中医特色康复技术
（1）中药熏洗：腰背部中药熏洗。
（2）艾灸：常选腰背部俞穴。
（3）穴位贴敷：常选腰阳关、十七椎、命门、大肠俞、关元俞等穴位。
（4）拔罐：各种证型均可使用。
（5）刮痧：各种证型均可使用。
4.物理治疗(https://www.daowen.com)
遵医嘱给予中频脉冲治疗、TDP等物理治疗。
【健康教育及康复指导】
强直性脊柱炎的病因不明，认为与遗传、感染、免疫、环境等因素有关。发病年龄多在10～40岁，男女发病之比为5∶1～10∶1，主要累及骶髂关节和脊柱关节，最终发展为纤维性和骨性强直。关节表现主要为隐匿起病的慢性腰痛、晨僵、臀区痛、外周关节炎以及肌腱端炎等。疼痛开始多为单侧或间断性，数月内逐渐变成双侧持续性，伴下腰区僵硬。疼痛以夜间、晨起及一个姿势保持过久突然改变体位时更明显。受累关节以髋、膝、踝关节居多，常为非对称性分布。关节外表现主要为眼炎、心血管受累、神经系统受累等。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者掌握疾病的概念。
2）掌握用药、饮食调理及康复训练方法。
3）能演示自我护理技术及功能锻炼方法。
4）能复述出院后注意事项。
（2）出院后：
1）患者能正确掌握用药方法。
2）患者能掌握饮食调理及康复训练方法，促进机体功能恢复。
2.康复护理指导
早期进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼，每次活动量以不引起第二天关节症状加重为限。缓解期进行各类体操动作锻炼。适合的体操动作有：膝胸运动、猫背运动、转体运动、转颈运动、扩胸运动。
（1）地板练习：
1）指导患者取仰卧位，屈膝，双足着地。尽量抬高臀部，坚持5秒，然后慢慢放下。
2）指导患者双手交叉，尽量举起双臂并尽量左转，同时双膝尽量右转。再反向重复此动作。
3）指导患者保持下颌内收，双手伸向双膝，抬头、提肩，然后放松。下颌内收，抬头提肩，双手置于右膝外侧，放松。反向重复此动作。
4）指导患者四肢跪地，两肘伸直，头部置于双臂之间，并尽量向上弓背。然后抬头尽量背部下凹。
5）指导患者向上抬头，向前抬高右手，同时尽可能地向后抬高左腿，坚持5秒，收回动作；改变动作，抬左手和右腿。
（2）椅上练习：
1）指导患者坐在餐厅或卧室的椅子上，双足着地，双腿钩于座椅腿内，双手垂肩，左手握椅子扶手。身体尽量向右侧弯，不向前，右手伸向地板。反向重复上述动作。
2）指导患者双手扣紧前臂、与肩相平，尽量向右转动上半身。反向重复此动作。
3）指导患者握住座椅边。两肩不动，尽量向右转动头部。反向重复此动作。
4）指导患者站到椅前，椅上放一个舒适的坐垫。右足跟置于坐垫上、伸直腿，双手尽量伸向足部。坚持6秒，放松。重复两次，每次较前次尽量前伸、放松。换腿重复。
5）指导患者站到椅子侧面，右手抓住椅背。屈右膝，右小腿置于坐垫上。左脚尽量朝前站。双手置于身后。尽量弯曲左膝，抬头、伸背；转身站到椅子一侧，反复重复此动作。
（3）姿态练习：指导患者背靠墙站立，肩膀和臀部对着墙，足跟尽量靠墙，下颌内收，头部靠墙边，双肩下垂，足跟着地身体尽量向上伸展。前抬右臂向上，让上臂紧贴耳朵、拇指指向墙壁。放下，然后重复另一只胳臂。
（4）飞燕点水练习：平趴，手臂放在身体两侧，腿伸直，抬起左腿，右臂向前伸。保持5～10秒，稍微休息一下做右腿的相同动作。也可头胸及四肢同时上抬，离开床面，只让腹部着床。
3.其他常规指导
（1）生活起居：
1）避免长时间低头劳作，减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。维持直立姿势和正常身高，站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部挺直。
2）应睡硬板床，睡低枕以减少颈椎前弯，平时注意减少脊椎负重，避免长期弯腰活动。过于肥胖的患者应减轻体重，从而减轻关节的负担。
3）注意颈部及腰背部保暖，防风寒湿邪侵袭。
（2）情志调护：
1）向患者介绍本病的发生、发展及转归，取得患者理解和配合，多与患者沟通，了解其心理社会状况，及时消除不良情绪。
2）向患者介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中肾虚督寒证、肾虚湿热证饮食指导。
4.出院指导
（1）持之以恒地做扩胸、深呼吸和下蹲运动。
（2）疾病活动期一定要配合药物治疗。
（3）定期门诊复查随访，无医师允许不能随意增减药物剂量，疼痛剧烈时及时到医院就诊。
5.评价
（1）功能评价：
1）疼痛评定采用VAS评分，比较入院后的疼痛是否较入院前有明显改善。
2）关节活动度评定：比较患者住院治疗后脊柱关节和骶髂关节活动度较入院前是否有所改善。
（2）健康教育评价：
1）遵从循序渐进的原则，患者掌握正确的功能锻炼方法。
2）患者能遵从出院指导内容并按时门诊复查。
3）患者能复述康复方法、注意事项。