腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫硬脊膜或神经根，出现腰腿痛和神经功能障碍而产生的症候群。腰椎间盘突出症属中医“腰痛”“腰腿痛”“痹症”范畴。
【病名】
中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）
西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.303）
【常见证候要点】
1.血瘀气滞证
腰腿痛剧烈，痛有定处，腰部僵硬，俯仰活动艰难。舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄。
2.寒湿痹阻证
腰腿部冷痛重着，转侧不利，虽静卧亦不减或反而加重，遇寒痛增，得热则减，伴下肢活动受限。舌质胖淡、苔白腻。
3.湿热痹阻证
腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，活动受限，口渴不欲饮。苔黄腻。
4.肝肾亏虚证
腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌质红、少津。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，舌质淡胖。
【护理评估】
1.疼痛评估
采用JOA腰痛评分表及视觉模拟评分法（VAS）评定。
2.感觉评估
通过测定被检查者的浅感觉（触觉、温度觉、痛觉）的异常判断神经损伤和损伤阶段等。
3.神经功能评估
评估神经受损情况，检查股神经、胫神经运动、腓神经运动、腓神经感觉、胫神经H反射及肌力情况。
4.功能评定
（1）关节活动度：采用量角器对腰部前屈、背伸、左右侧弯及旋转等角度进行测量。
（2）肌力：采用徒手肌力评定法，主要进行徒手下肢肌力测定。有条件者可以通过等速肌力测试了解腰背肌肌力。
（3）功能：采用Oswestry功能障碍指数问卷表。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：急性期严格卧床休息，卧硬板床，保持脊柱平直，疼痛较甚不能平卧的患者可使用三角枕垫于膝下缓解不适。恢复期，下床活动时戴腰围加以保护和支撑，注意起床姿势，宜先行翻身侧卧，再用手臂支撑用力后缓缓起床。忌腰部用力，避免体位的突然改变。
（2）镇痛护理：遵医嘱应用骨盆牵引、中药贴敷、耳穴贴压（耳穴埋豆，常选神门、交感、皮质下、肝、肾等穴位）助睡眠、缓解因疼痛造成的焦虑，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
（3）治疗后护理：观察疼痛是否有反复的情况，做好腰部、腿部保暖，防止受凉。
2.肢体麻木护理
（1）评估麻木部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。
（2）协助患者按摩，拍打麻木肢体，力度适中，增进患者舒适度，并询问感受。
（3）麻木肢体做好保暖，指导患者进行双下肢关节屈伸运动，促进血液循环。
（4）遵医嘱局部给予中药熏洗、中药涂擦、艾灸等治疗，注意防止皮肤烫伤及损伤，观察治疗效果。
（5）遵医嘱给予穴位注射。常用穴位：足三里、环跳、委中、承山等。
3.功能障碍护理
（1）评估患者双下肢肌力及步态，对肌力下降及步态不稳者，做好安全防护措施，防止跌倒及其他意外事件发生。
（2）做好健康教育，教会患者起床活动的注意事项，使用辅助工具行走。
（3）卧床或活动困难患者，指导其进行四肢关节主动运动及腰背肌运动，提高肌肉强度和耐力。
（4）保持病房环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。
（5）遵医嘱给予物理治疗如中频脉冲治疗、微波治疗等，或采用中药涂擦、中药熏洗等中医治疗。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次150 ml服用。
（1）血瘀气滞证：口服七味三七口服液、创伤灵、玄胡伤痛片。
（2）寒湿痹阻证：口服五灵二乌丸、祛风活络丸、术桂胶囊或桂枝汤加减等。
（3）湿热痹阻证：口服三妙散、二陈汤、三仁汤加减、龙胆泻肝汤等。
（4）肝肾亏虚证：口服壮骨腰痛丸、牛杞地黄丸、消增强骨片、血藤当归胶囊、补气益肾胶囊、制香片、玄胡伤痛片等以补肝益肾。
2.外用中药
疼痛期外用郑氏舒活酊及丁桂活络膏，行气活血、通络止痛；恢复期局部可用软筋化坚熏洗药及活血化瘀熏洗药煎水熏洗。
3.中医特色康复技术
根据医嘱适当运用下列中医护理操作。
（1）中药涂擦。
（2）中药熏洗。
（3）艾灸：常选阿是、肾俞、大肠俞、环跳、承山等穴位。
（4）拔火罐：常选肾俞、大肠俞、环跳等穴位。(https://www.daowen.com)
（5）穴位注射：常选足三里、环跳、委中、承山等穴位。
（6）穴位贴敷：常选足三里、丰隆、双侧天枢等穴位。
（7）耳穴贴压（耳穴埋豆）：常选神门、交感、穴心、皮质下、肝等穴位，可助睡眠、缓解因疼痛造成的焦虑。
4.物理治疗
遵医嘱给予TDP、微波治疗、中频脉冲治疗等物理治疗。
5.腰椎整复的护理
（1）宣教：整复前告知患者及其家属整复的方法及配合注意事项。
（2）整复后观察：注意观察患者腰部疼痛、活动度，双下肢感觉、运动，以及大小便等情况。
（3）整复后体位：患者卧床休息，定时双人直线翻身，增加患者舒适度，仰卧时腰部加腰垫，维持生理曲度。
（4）整复后注意事项：复位后根据病情在医护人员指导下戴腰围下床。下床时先俯卧位，在床上旋转身体，脚着地后缓慢起身；上床则反之。下床后扶持患者，观察有无头晕等不适，如厕时避免久蹲，防止引起直立性低血压发生跌倒。
（5）功能锻炼：复位3天后逐渐进行腰背肌功能锻炼。
6.腰椎牵引的护理
（1）宣教：牵引治疗前做好解释工作，告知患者注意事项以取得配合。
（2）牵引体位：牵引时嘱患者全身肌肉放松，以减少躯干部肌肉收缩抵抗力。疼痛较甚不能平卧的患者，可使用三角枕垫于膝下缓解不适。腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。
（3）注意保持牵引效能合适的体位及牵引重量、牵引角度，牵引时上下衣分开，固定带松紧适宜，使患者舒适持久。
（4）牵引过程观察：随时询问患者感受，观察患者是否有胸闷、心慌等不适，及时调整。出现疼痛加重等不适立即停止治疗，通知医师处理。注意防寒保暖，用大毛巾或薄被覆盖患者身体。
【健康教育及康复指导】
腰椎间盘突出症是一种慢性进行性疾病，是由于腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫腰骶神经根、血管等周围软组织而引起的一系列以腰腿痛为主要症状的疾病。有马尾神经损害者，引起马鞍区感觉障碍和大小便功能异常，严重者可致截瘫。发病原因主要与椎间盘退行性改变、损伤、遗传等有关。腰椎间盘突出症好发于青壮年，20～40岁占80%，男性多于女性。发生部位以腰4～5和腰5骶1发病率最高，占90%～95%。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者及其家属能了解腰椎间盘突出症的相关知识、治疗方法、用药知识及疾病观察知识。
2）患者及其家属能简述或掌握饮食要求、作息要求、术后日常生活、运动中的注意事项。
3）患者及其家属能演示腰背肌锻炼动作要领，知晓注意事项及长期坚持的重要性。
（2）出院后：患者及其家属能复述注意事项及相关防治知识等，并且能够正确执行。
2.康复护理指导
腰椎间盘突出症患者应积极配合运动治疗，急性发作期神经根水肿和无菌性炎症明显，应以卧床休息为主，卧床时间不应超过1周；活动时可借助腰围固定；手法治疗以肌松类手法为主，锻炼常用腰背肌和腹肌等长收缩练习；恢复期主要改善血液循环，手法治疗以松动手法为主，可应用等张运动，如采用Williams体操和脊柱伸展体操等，增强腰背肌和腹肌肌力，增强脊柱稳定性。
（1）功能锻炼：在疼痛症状初步消退后宜开始卧位腰背肌和腹肌肌力训练。
1）膝胸卧式：指导患者双膝平跪，两手撑床，先做挺腹塌腰，再做收腹拱背，后拉臀部向脚的活动，尽量使膝胸相贴，腰背筋肉充分得到牵张。要求持续数秒或更长时间，反复数次。
2）仰卧抱膝坐：指导患者取俯卧位，双膝、髋屈曲贴腹，尽量使臀部抬起离开床面。要求持续数秒或更长时间，以使腰背肌筋肉牵张松解，反复数次。
3）飞燕点水：指导患者取俯卧位，双上肢伸直靠体侧，做双上肢用力后伸、头背尽力抬起的动作，或上身和双下肢同时用力抬起，使脊柱处于后伸位，形如飞燕状。为了增强骶棘肌力，可在腹部垫枕或在抗阻力下进行以上动作的练习，要求身体抬起时吸气并保持数秒钟，然后呼气放下还原，反复多次。
4）拱桥练习：指导患者取仰卧位，双侧屈肘、屈髋、屈膝，以头、双肘、双脚五点支撑，做用力挺腹伸腰的动作，使身体呈拱桥状，反复多次。经一段时期练习，力量增强后可做双手放于胸前，以头、双脚三点支撑的拱桥式锻炼。
5）左右侧屈：指导患者取站立位，双脚分开与肩宽，双手叉腰或上举抱住枕部，做腰左右侧弯活动。要求侧屈到最大幅度时持续数秒。
6）屈膝仰卧起坐：患者取仰卧位，双腿屈髋、屈膝，双脚平踩于床面，臀部不离开床面，上身抬起，使肩胛骨离开床面即可，上身抬起不可过高，以免增加腰椎负荷。于最用力位置保持一定时间（力竭）或完成上身抬起动作为1次。
7）交替直腿抬腿运动：指导患者取仰卧位，四肢伸直，单腿伸直上抬，尽量抬高。患者感腰背部或患肢稍感不适后还原成预备姿势。左右腿交替，反复多次。
（2）全身练习：PM舞疗、八段锦、普拉提。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）做好腰部保护，防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。告知患者捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
2）指导患者在日常生活与工作中，注意对腰部的保健，提倡坐硬板凳，宜卧硬板薄软垫床。
3）指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部，避免诱发和加重疼痛。
4）卧位时枕头不宜过高，可用软枕垫于腰后，使其保持生理弧度。用小枕放于膝下，下肢微屈更利于腰背肌的放松。
5）腰围使用健康指导：详见第二节常用护理器具使用告知程序及注意事项中“腰围”相关内容。
（2）情志调护：了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和。用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中血瘀气滞证、风寒湿痹证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证饮食指导。
4.出院指导
（1）嘱患者注意生活起居。
（2）定期门诊复查。
（3）从事腰部剧烈运动、工作的人，要注意经常到医院检查腰椎结构有无缺陷及损伤，及早保护和治疗。
5.评价
（1）功能评价：
1）关节活动度：采用量角器对腰部前屈、背伸、左右侧弯及旋转等角度进行测量，较康复前后腰部主动活动度有所改善。
2）肌力：采用徒手肌力评定法，主要进行徒手下肢肌力测定。有条件者可以通过等速肌力测试了解腰背肌肌力。较康复前腰部肌力有所改善。
3）功能：采用Oswestry功能障碍指数问卷表，进行治疗前后对比，得分有所提高。
（2）健康教育评价：
1）患者及其家属能讲述腰椎间盘突出症治疗、康复方法，能说出术后日常生活、运动中的注意事项。
2）患者能演示腰背肌锻炼动作要领，知晓注意事项及长期坚持的重要性。