四、骨质疏松症
骨质疏松是以骨量降低，骨组织细微结构破坏，伴有骨脆性增加，容易骨折为特征，是机体自然衰退、老化的一种表现，是全身骨骼疾病。
【病名】
中医病名：骨痿（TCD编码：BNV030）
西医病名：骨质疏松症（ICD-10编码：伴病理性骨折M80.901，不伴病理性骨折M81.991）
【常见证候要点】
1.肾虚证
腰酸腿软，足膝无力，劳累加重。肾阳虚者面色㿠白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细；肾阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力。舌质红、苔少，脉弦细数。
2.气滞血瘀证
偶有腰部扭闪疼痛如刺，俯仰屈伸转侧困难。舌质紫暗，脉弦。
3.风寒湿痹证
腰背板滞，伴恶寒怕冷。转侧不利，受风寒及阴雨天加重，肢体发凉。舌质淡、苔白，脉弦紧。
【护理评估】
1.全身综合情况评估
评估患者现病史、既往史。
2.疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.骨矿密度（BMD）评估
降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少），降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松，骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用TScore（T值）表示，即T值大于或等于-1.0为正常，T值-2.5～-1.0为骨量减少，T值小于或等于-2.5为骨质疏松。
4.肌力评定
常使用徒手肌力测定法（MMT）。
5.目测步态分析
对患者体格检查的基础上，让患者采用自然步态，从侧、前、后三个方向分别观察患者行走时各关节、肌肉、骨盆的运动情况及全身姿势的协调状况，包括步行节律、稳定性、流畅性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置（矫形器、助行器）的作用等。
6.日常生活活动能力评估
常使用Barthel指数进行评估。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：急性期，严格卧床休息，卧硬板床，保持脊柱平直。恢复期，下床活动时戴腰围加以保护和支撑，注意起床姿势，宜先行翻身侧卧，再用手臂支撑用力后缓缓起床。忌腰部用力，避免体位的突然改变。
（2）做好腰部、腿部保暖，使用保暖袋，休息时注意腰部、腿部盖好被服，防止受凉。
（3）遵医嘱腰部给予中药贴敷、穴位按摩等治疗，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
（4）涂搽舒活酊，施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位做手法推棘复位。
2.体态改变护理
（1）病情严重的患者，特别是腰椎塌陷的患者，为防止骨折，为延缓、防止、纠正变形，应给腰围或支架做短期的支持固定。但尽可能不要长期使用，以免影响活动，加重骨质的丢失。强大的肌肉，对骨关节有支持和保护作用，帮助和指导患者做背肌过伸运动、仰卧起坐运动、旋腰运动、散步、老年操等，但要严格限制患者负重。
（2）注意保暖，避免风寒侵袭；走平地，勿持重物。患者睡硬板床。鼓励患者多进行户外活动，多晒太阳，但应注意避免患者受伤的可能性。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次150 ml温服。
（1）肾虚证：肾阴虚证左归丸、虎潜丸加减。肾阳虚证右归丸加减。
（2）气滞血瘀证：桃红四物汤加减。
（3）风寒湿痹证：独活寄生汤加减。
2.外用中药
郑氏舒活酊疼痛部位涂搽。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当选用下列中医护理技术操作。
（1）穴位贴敷：常用太白、太溪、大杼、大椎、命门、悬钟、膈俞，肾俞、脾俞、足三里等穴位。
（2）穴位按摩：常用穴位同上。(https://www.daowen.com)
（3）针灸：常用穴位同上。
（4）灸法：常用穴位同上。
4.物理治疗
遵医嘱给予TDP、中频脉冲治疗等物理治疗。
【健康教育及康复指导】
骨质疏松症老年人易患，且女性多于男性，常见于绝经后的妇女。根据病因分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松系指不伴引起本病的其他疾病，继发性骨质疏松则是由于各种全身性或内分泌代谢性疾病引起的骨组织量减少。无并发症的骨质疏松症本身并无疼痛等症状，也无畸形等体征。骨质疏松的患者常常在不知不觉中发生椎体压缩性骨折，也可因打喷嚏、咳嗽、轻微外伤等诱发椎体骨折。多个椎体压缩者，出现驼背（罗锅），身高变矮。非椎体骨折时，疼痛和畸形表现更加严重。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）通过康复指导及治疗，使患者掌握正确锻炼的方法，预防肌萎缩，防止和减少由于肌力不足而导致的跌倒。
2）促进已发生的骨折愈合，预防二次骨折的发生。
3）减轻患者疼痛症状，改善呼吸功能，增强全身体力，提高生活质量。
（2）出院后：
1）改变患者不良生活习惯，掌握疾病相关知识。
2）加强日常生活指导，避免疾病进一步加重。
2.康复护理指导
世界卫生组织明确提出预防和治疗骨质疏松的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节。应在对患者进行充分评估的基础上进行运动指导，根据患者自身情况采取适当的运动方式，慢慢开始，逐渐增加活动时间和强度。例如，骨折患者应在复位、固定的前提下进行运动治疗，运动强度由小到大，鼓励患者坚持运动，保持骨密度不下降。
（1）体位训练：指导患者坐或立位伸直腰背，收缩腰肌和臀部肌肉，增加腹压，吸气时扩胸伸背，接着收下颌和向前压肩，坐直背靠椅；卧位时应平仰、低枕，尽量使背部伸直、坚持睡硬板床。
（2）被动关节活动维持训练：对于骨折或活动度低的卧床患者给予被动关节活动，从上至下，由大关节到小关节，每种运动3～5次。手法轻柔，力度适中，避免引起疼痛，速度缓慢有节奏。
（3）肌力训练：
1）背伸肌肌力练习：以增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受的过多应力，而且可以牵伸挛缩，缓解部分症状。可采取等张、等长的练习方法。指导患者在仰卧位时，采用5点式抬臀练习：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠头部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量。练习应循序渐进，从每次维持7～8秒，延长至最大可耐受时间，每日可练习十余次至百余次，分3～5组完成。
2）对屈肌群进行牵张练习：指导患者扩胸，牵张上肢、腹肌和下肢肌群。宜注意循序渐进，一次不应牵张次数过多，时间不宜过长，以免发生损伤。可在水中利用水的浮力消除部分重力影响。
3）四肢肌力练习：方法有等长肌力练习和等张抗阻练习，指导患者直接举起哑铃等重物，牵拉弹簧等弹性物。
（4）呼吸锻炼：指导脊椎后弯、胸廓畸形的患者进行正确深呼吸练习、扩胸运动、收腹运动，有助于增大肺活量和换气量，有助于减轻患者胸闷、气短、呼吸困难等症状。
（5）根据患者自身情况为其选择太极拳、散步、慢跑、跳绳等有氧运动。
（6）骨折患者的康复指导：重度骨质疏松的患者均伴有一处或多处骨折，相比于一般外伤性骨折患者愈合较慢。指导患者进行有效的功能锻炼，不仅能防止骨质疏松的进一步加重，而且能促进骨折康复。
1）指导患者双侧踝关节背伸、跖屈、旋转交替运动，患侧踝关节可在牵引下保持髋部、膝部功能位行踝部背伸、跖屈运动，每次15～20分钟，每日十余次。
2）指导患者双侧股四头肌舒展、收缩运动，每日数十次。
3）指导患者健侧下肢直腿抬高运动，抬离床面大于50°，每日5～10次。
4）指导患者健侧膝关节屈伸运动0～90°。
5）股骨颈骨折及粗隆间骨折术后12小时即指导患者做踝部、膝部的被动活动，股四头肌的等长收缩。术后第一天患肢足跖屈背伸锻炼。术后2～3日直腿抬高、屈膝关节锻炼，但髋部屈曲不宜超过45°，且避免内收和外旋。
6）腰椎压缩性骨折的患者应平卧于硬板床，受伤椎体部位加垫软枕，指导患者骨折椎体局部保持过伸，以整复和矫正压缩性骨折畸形。每日坚持，不少于6周。3～4周后督促患者行腰背部肌力锻炼。3个月后戴腰围下地行走。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：对于疼痛剧烈的患者应指导其卧床休息，仰卧位可在双下肢加垫软枕，使双髋及双膝微曲，放松全身肌肉。侧卧时应使腰椎在同一水平上，腰后加垫软枕，下肢保持稍屈髋、屈膝。起、卧床时动作宜缓，以床档等作为支撑，防止跌倒。同时，注意保暖及防止寒冷刺激，多用温热水洗浴，注意添加衣物，多走平地，勿持重物。可选择上午6～10时太阳较为温和的时间在户外晒太阳，促进维生素D的合成。居室内开窗通风，保持室内环境整洁有序，纠正患者步态，降低患者再次受伤的风险。
（2）情志调护指导：骨质疏松患者多为中老年人，与外界沟通交流能力相对减弱，且时常有情绪低落的情志变化。应多与患者交流，善于观察，发现了解其情志状况及情绪变化，鼓励其表达自身感受，做好情志疏通，使患者保持乐观的情绪，积极配合治疗，主动参与锻炼。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中肾虚证、气滞血瘀证、风寒湿痹证饮食指导。
4.出院指导
（1）指导患者改善不良生活习惯，注意饮食调整。
（2）定期门诊复查随访。
5.评价
（1）功能评价：
1）疼痛评估：患者疼痛较康复前有改善。
2）MMT肌力评估：患者骨折临床愈合，肌力较康复前有恢复。
（2）健康教育评价：
1）患者能遵医嘱用药，并掌握一定用药相关知识，定期复查BMD，检查骨质疏松程度有无加重，查看患者驼背等情况有无加重。
2）患者在日常生活中能运用健康教育中的正确坐卧方式，坚持正确的锻炼方法，养成良好的饮食习惯。