外用糖皮质激素制剂
糖皮质激素是一类由肾上腺束状带合成，以可的松和氢化可的松为代表的皮质类固醇激素，主要影响糖和蛋白质等代谢，兼具抗炎、抗过敏等作用。目前TCS类药物已成为皮肤科领域最常用的药物之一。
（一）药理作用及机制
外用糖皮质激素制剂具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增殖及血管收缩作用。
（二）外用制剂种类及分类
1.剂型 临床常见的剂型主要有凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂、酊剂、喷雾剂、洗剂等。
2.分类 强度是选择TCS类药物首要考虑的因素。目前，临床上最常用的分类方法是将糖皮质激素类药物强度分为四级，即超强效、强效、中效及弱效，见表6- 1。
表6-1 不同效能的TCS制剂
续 表
（三）适应证与禁忌证
1.适应证 TCS可治疗湿疹皮炎类皮肤病、药疹、红斑鳞屑性皮肤病、结缔组织病、斑秃、非感染性肉芽肿、免疫性大疱性皮肤病、血管炎性皮肤病、表皮增生性皮肤病，以及部分皮肤肿瘤等。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：对糖皮质激素成分及其基质过敏。
（2）相对禁忌证：皮肤细菌、真菌、病毒等感染，皮肤溃疡、酒渣鼻、痤疮、口周皮炎。必须评估风险和效益比，在充分控制原发病的基础上方可考虑使用。
（四）不良反应
1.局部不良反应 ①毛细血管扩张、瘀斑性紫癜。②皮肤干燥、脆性增加。③皮肤萎缩、皱襞和间擦部萎缩纹。④色素沉着与多毛。⑤激素撤药性脓疱疹。⑥痤疮、粟丘疹及酒渣皮炎。⑦细菌及真菌感染的加重。⑧眼睑部外用药引起的眼压增高、青光眼和白内障。⑨对激素（基质）变态反应性接触性皮炎。⑩局部封闭引起脂肪萎缩。⑪激素依赖性皮炎尤易发生在面部、阴囊。
2.系统不良反应 长时间、大面积外用糖皮质激素可能因吸收造成HPA轴抑制，引起：①医源性肾上腺皮质功能亢进。②停药后肾上腺皮质功能衰竭。③婴幼儿及儿童生长发育迟缓、矮小症。④血糖、血压、颅内压增高等。
3.卤素的副作用 卤素能增加分子与受体的结合，提高糖皮质激素抗炎能力，但卤素为强氧化剂，能抑制角质细胞生长，可导致皮肤萎缩、变薄、干裂。此外，卤化型激素还能显著增加水盐代谢的副作用，增加或加重代谢紊乱和水钠潴留。
（五）外用糖皮质激素治疗AD的临床策略(https://www.daowen.com)
TCS是AD的一线疗法，需遵循足强度、足剂量和正确使用的基本原则。
1.选择足强度激素 根据皮损的性质、部位、分期以及患者年龄等综合因素考虑。
（1）轻度红斑、充血、细小丘疹皮损应选用弱效激素；重度肥厚、角化、苔藓化皮损则选用超强效或强效激素；其他中度皮损可以使用中效激素。
（2）皮肤柔嫩部位（面颈部、眼周、腋窝、腹股沟、股内侧和阴部等）首选弱效或中效激素，慎用强效和超强效激素；手掌和足底首选强效或中效激素。
（3）对于婴幼儿和儿童患者，建议先选择弱效激素，如0.05%地奈德乳膏（可短期用于3个月及以上儿童），或中效激素，如0.05%丙酸氟替卡松乳膏（可用于1岁及以上儿童），0.05%丁酸氯倍他松乳膏（其局部活性高而全身活性低，大面积使用或封包治疗也无下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，可用于12岁及以上儿童），0.1%糠酸莫米松乳膏等；0.05%卤米松乳膏说明书显示可用于2岁以下儿童，但连续使用不应超过7 d。强效、超强效和含卤素的激素不应用于12岁以下的儿童。
（4）目前资料显示妊娠期妇女外用激素较安全，一般不会致畸，但长期外用强效和超强效激素可能与低出生体重存在相关性，应尽量避免妊娠期全身大面积大量使用激素。
（5）哺乳期妇女少量外用中、弱效激素较为安全，但应避免乳房、乳头及全身大量长期外用。知情同意后可在哺乳后即刻外用激素治疗，并在下次哺乳前仔细清洁干净。
（6）激素主要通过肝脏和肾脏分解和排泄，对老年人肝肾功能减退者应慎用强效以上激素。老年人皮肤有萎缩倾向，应避免使用强效激素。
2.使用足剂量激素 避免因过少引起疗效不足，但次数增多并不增加疗效，过量也可能加大不良反应。
（1）成人每次使用的剂量可参考指尖单位（fingertip unit，FTU）。FTU指从一个5 mm内径的药膏管中挤出一段软膏，恰好达到由示指的指端至远端指间关节横线间的距离长度的药量，约为0.5 g，可以供双侧手掌均匀涂抹一遍，据此可推算相应皮损的用药量。强效／超强效外用糖皮质激素每周应用不超过50 g。
（2）儿童患者不同身体部位需要的剂量可按照成人FTU来计算，以保证足够的药物剂量。一项英国指南推荐：对于3～6个月、1～2岁、3～5岁和6～10岁的婴儿／儿童，其面颈部皮肤分别需要1、1.5、1.5和2个成人FTU，单侧上肢（含手部）皮肤分别需要1、1.5、2和2.5个成人FTU，单侧下肢（含足部）皮肤分别需要1.5、2、3和4.5个成人FTU，胸腹部皮肤分别需要1、2、3和3.5个成人FTU，腰背部（含臀部）皮肤需要1.5、3、3.5和5个成人FTU。
3.正确使用方法
（1）不推荐糖皮质激素外用制剂与保湿剂混合使用。建议可先使用保湿剂，15～20 min后再使用激素。
（2）长期应用TCS可导致耐受，超强效外用糖皮质激素连续应用不超过3周。若需延长使用时间，应先逐渐减量、防止反跳，间隔至少1周后再使用，这种间歇疗法可重复进行。
（3）如果皮损没有改善或逐渐加重，除了要考虑原有激素强度不足外，尚应警惕有无外用激素过敏的可能。
（4）为监测病情变化，评估治疗效果，提高安全性，建议急性期患者在治疗后1周，亚急性期患者在治疗后1～2周，慢性期患者在治疗后2周复诊1次。如皮损和瘙痒显著减轻，可换用强度较初始激素低的其他激素，或减少激素使用频率，或换用非激素药物序贯治疗，即所谓“降阶梯疗法”。一般情况下，超强效和强效激素连续用药不超过2～3周；中效激素连续用药不超过4～6周。
（5）对于皮损反复发作患者，建议皮损消退后采用主动维持治疗延长缓解期，减少复发。方法是在原有皮损区域长期、小剂量、间歇外用激素（每周2 d，2次／d），全身则持续外用保湿剂。
（6）对于局限性重度肥厚皮损，在涂抹激素后可使用塑料薄膜封包局部皮损，持续1～8 h不等，通过增加角质层水合度、增大细胞间隙，促进激素经皮吸收，提高疗效。
（7）治疗前应帮助患者克服激素恐惧，告诉患者短期、规范使用是安全的。如果向患者多次解释外用激素的必要性和安全性，患者仍然对使用有顾虑，则可考虑使用非激素药物替代治疗。