交通事故后发生的基底节脑出血
学习目标
掌握脑挫裂伤（contusion and laceration of brain）、脑内血肿（intracerebral hematoma）的概念、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.脑挫裂伤、脑内血肿的概念及损伤原因和机制。
2.脑挫裂伤、脑内血肿的临床表现与CT、MRI影像学特点。
3.外伤性脑内血肿与病理性脑内血肿（如高血压脑出血）的鉴别要点。
4.脑挫裂伤、脑内血肿的损伤认定及法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》《内科学》《神经病学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年3月16日18时许，被鉴定人余某（男，52岁）步行通过某市经济开发区汽车城路段人行横道时，被一小轿车撞倒致伤头部等处，伤后自行站起，在与司机争执过程中突然倒地昏迷，先被送至某大学附属医院手术治疗，诊断为右侧基底节区脑出血，后转至某市中医医院住院康复治疗。
A鉴定机构受交警部门委托于2018年9月28日出具法医学鉴定意见：被鉴定人余某的损伤程度为轻微伤，脑出血与头部外伤的关联性难以认定，不宜评定伤残等级。被鉴定人家属对A鉴定机构的鉴定意见不服，于2018年11月26日自行委托B鉴定机构重新鉴定。鉴定意见：被鉴定人余某的损伤程度为轻微伤，基底节脑出血致左侧肢体偏瘫，属于七级伤残；2018年3月16日交通事故外伤是被鉴定人基底节脑出血的诱因，损伤参与度为50％。因双方对伤残等级和损伤参与度争议较大，现由某人民法院委托根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的伤残等级、伤病关系及损伤参与度进行重新鉴定。
【病历摘要】
1.某大学附属医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院时间分别为2018年3月16日和2018年4月11日。主诉：车祸致脑外伤后意识不清4小时余。现病史：患者于4小时前因交通事故头部受伤，伤后诉头痛，与司机争吵时突然倒地，神志不清，伴有小便失禁。由他人急诊送院求治，外院头部CT提示：右侧基底节区脑出血，左侧颞顶部头皮血肿，见图2-7。病程中患者神志不清，曾呕吐胃内容物一次，无肢体抽搐。既往史：高血压病史7年余，近两年自行服用降压药。查体：血压180/130 mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射存在，压眶反应存在，颈强2横指，心、肺、腹未及明显异常，左侧肢体肌力1～2级，右侧肢体肌力5级。生理反射存在，病理征未引出。入院后积极给予脱水、神经营养、补液等对症支持治疗。实验室检查：甘油三酯（TG）4.91 mmol/L，总胆固醇（TC）6.98 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.27 mmol/L，肝肾功能正常。2018年3月20日脑血管造影（CTA）示：脑血管系统未见明显血管病变及畸形。双侧颈动脉彩超显示：颈总动脉分叉处及管腔内多发粥样斑块形成。左侧较大者约11.3 mm×2.7 mm，右侧较大者约20.5 mm×3.2 mm，见图2-8。排除手术禁忌后于2018年3月23日在全麻下行“右侧基底节区脑内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后给予抗感染、脱水、止血、抑酸、降压、神经营养等对症支持等治疗。出院诊断：右侧基底节区脑出血，高血压病，高脂血症。出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，神志清楚，头部手术切口已拆线，Ⅰ/甲愈合。左侧肢体肌力2～3级，右侧肢体肌力5级。
2.被鉴定人于2018年4月至2018年7月多次在某市中医医院行康复治疗，最后一次出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院时间分别为2018年6月23日和2018年7月7日。因“左侧肢体功能障碍3个月”入院，入院症见：血压150/100 mmHg，左侧肢体乏力，活动不利，左肩关节活动稍受限，口角无歪斜，无言语不利，左手握物乏力。查体：双侧额纹基本对称，伸舌基本居中，口眼稍向左侧歪斜，言语稍有障碍，左上肢近端肌力4级，远端肌力4级，左手握力3级；左下肢近端肌力4级，远端肌力4—级；左上肢肌张力增高，左下肢肌张力增高，左侧肢体腱反射较左侧活跃，左霍夫曼征（+），左巴氏征（+），踝阵挛（+）。左侧指鼻试验、轮替运动、分指试验、伸腕试验尚可，左侧肢体浅深感觉基本正常。入院后完善辅助检查，头颅CT提示：右侧基底节脑出血及术后改变。入院后给予降压、活血化瘀、营养脑细胞等对症治疗系统康复理疗，症状较前部分好转。出院诊断：脑外伤后遗症，左侧肢体功能障碍，高血压病3期（极高危）。出院情况：患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，生命体征正常，心肺腹无异常，患者说话及左侧肢体活动较前改善，不能久行。查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口眼稍向左侧歪斜，言语欠流利。偏瘫步态，左侧上、下肢肌力4级，肌张力稍增高，腱反射较对侧活跃，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。
【影像学资料】
图2-7 入院时头部CT片
图2-8 2018年3月20日脑血管造影
【提出问题】
1.被鉴定人车祸后的病情演变有何特点？病历材料中哪些属于神经系统症状？哪些属于神经系统体征？
2.被鉴定人入院后的头部CT片及CTA片有何影像学特征？头部是否存在外伤性改变？
3.被鉴定人入院时血压偏高（180/130 mmHg），是外伤还是自身疾病所致？现有病历材料中哪些证据有助于鉴别？(https://www.daowen.com)
4.被鉴定人入院后的实验室检测提示血脂异常，临床诊断为高脂血症，是外伤还是自身疾病所致？
5.外伤性脑内血肿与非外伤性脑内血肿（如高血压脑出血）应如何鉴别？
6.根据案情材料，被鉴定人为第三次鉴定，受理时应注意哪些问题？如何避免潜在的投诉和纠纷？现有送检材料是否能满足要求？
【涉及要点】
1.外伤性与非外伤性脑内血肿的鉴别诊断。
2.结合外科学及影像学知识复习脑挫裂伤及脑内血肿的临床特征。
3.结合内科学及神经病学知识复习高血压病、高脂血症及脑出血的临床特点及常用辅助检查项目与结果判读。
4.对头部外伤涉及伤病关系案件，鉴定人员审核送检材料的注意事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年3月20日。
被鉴定人神志清楚，扶单拐跛行进入诊室，体态显肥胖，检查配合，对答切题，反应速度可，认知功能粗测在正常范围。血压140/105 mmHg。右侧额颞顶部见长25 cm的弧形条状手术瘢痕，颅骨缺损已修补，塑形可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，嘴角稍左偏斜，伸舌居中，余颅神经征（-）；偏瘫步态，左侧上、下肢肌力4级，肌张力正常，巴氏征（+），左侧腱反射较对侧活跃，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧腱反射存在，病理反射未引出。
审阅送检的2019年3月21日复查的头部CT片见图2-9。
被鉴定人情绪易激动，强调自己的后遗症是车祸导致，对案件久拖不决、未能给予赔偿表示不满，承认有高血压病史7年余，高脂血症3年余，近两年自行服用降压和降脂药物，但未进行正规治疗。自诉目前仍感头昏、头痛，睡眠不好，记忆力不如伤前，行走不便，洗澡、更衣需家人帮助。
【影像学资料】
图2-9 2019年3月21日复查颅脑CT片
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应从哪些方面着手？
2.被鉴定人2019年3月21日复查的头部CT有何异常改变？
3.被鉴定人的两份出院记录中均有血压异常，鉴定时测量血压为140/105 mmHg，临床诊断为“高血压病3期（极高危）、高脂血症”，鉴定时如何利用相应检查结果与委托方及被鉴定人就伤病关系进行沟通？
4.被鉴定人目前的不良后果包括哪些方面？应如何评定其伤残等级？
5.被鉴定人的前两份鉴定意见书为何会导致争议？存在哪些问题？
6.委托事项中对被鉴定人的伤病关系及损伤参与度应如何评定？
【涉及要点】
1.脑挫裂伤、脑内血肿的法医学检查内容及查体要点。
2.外伤性和非外伤性脑内血肿（如高血压脑出血）的鉴别要点。
3.脑挫裂伤、脑内血肿的法医学鉴定时机及评定注意事项。
4.损伤程度和伤残等级鉴定时涉及伤病关系的处理原则。
5.损伤参与度的概念及划分。