头皮与颅骨的刀砍伤
学习目标
掌握头皮损伤（scalp injury）、颅骨骨折（fracture of skull）的常见分类、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.闭合性与开放性头皮损伤的分类、损伤机制及临床表现。
2.头皮损伤的损伤程度鉴定要点（鉴定时机、创口及瘢痕测量的原则、致伤物推定的注意事项）。
3.颅骨骨折的概念与常见分类方法。
4.不同类型颅盖骨折（完全性骨折、不完全性骨折、单纯外板骨折、单纯内板骨折、线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折、孔状骨折）的损伤原因与机制、临床表现及法医学鉴定要点（注意与陈旧性骨折、颅缝及血管沟的鉴别，致伤物推定的注意事项）。
5.不同类型颅底骨折的临床表现（如累及不同颅神经导致的症状特点）及法医学鉴别要点。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年4月2日晚上10时许，被鉴定人祝某（男，28岁）在某市江逸花园A座102室门口因琐事同他人发生矛盾，被对方用菜刀砍伤头面部，当时血流满面，被送至某市第六医院救治。2019年4月26日某鉴定机构对祝某验伤后出具了鉴定意见：头面部裂伤的损伤程度属轻微伤。被鉴定人对该鉴定意见不服，认为该鉴定避重就轻，仅评定了头皮损伤，未对更严重的颅骨骨折及遗留的脑外伤后综合征进行鉴定，后多次向主管部门投诉，要求重新鉴定。现由公安机关委托根据《人体损伤程度鉴定标准》对祝某的损伤程度重新进行法医学评定。
【病历摘要】
某市第六医院2019年4月2日门诊病历如下。主诉：头部被刀砍伤半小时余。体检：神志清楚，言语正常，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，额顶部可见长约5.5 cm的伤口，伴活动性出血。颈软，心、肺、腹部及四肢活动正常，病理征（-）。头部CT平扫检查：颅骨骨折。初步诊断：颅骨骨折，头皮挫裂伤。
该院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院时间分别为2019年4月2日和2019年4月30日。患者因“头部刀砍伤2小时”入院。急诊头部CT检查提示：额骨骨折，额部头皮撕裂伤。入院时体检：神志清楚，精神差，营养中等，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头部伤口已在急诊科行清创缝合术，包扎完好。颈软，脊柱生理弯曲存在，颈椎无明显叩击痛，心肺未及异常。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在；双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。入院后定期消毒缝合伤口，予以护脑、预防感染、营养神经等对症治疗，于2019年4月18日复查颅脑CT片，见图2-1。出院诊断：开放性额骨骨折，头皮裂伤。出院情况：患者一般情况好，生命体征稳定，未诉头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、四肢乏力，食欲睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，额部伤口缝线已拆除，未见红肿，无异常分泌物排出，愈合良好。颈软，心肺腹未及明显异常，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
该院2019年5月19日门诊复诊病历记载如下。主诉：头部外伤一个半月以上，出院后仍感头痛、头昏，睡眠差，容易疲劳，记忆力下降。查体：神清，精神差，颅神经征（-），额顶部可见长约5 cm的条状瘢痕。余（-）。复查头部CT平扫片示：脑实质、脑室结构未见明显异常。初步诊断：脑外伤后综合征。
【影像学资料】
见图2-1。
【提出问题】
1.根据现有病历材料，本案的被鉴定人有哪些损伤？被鉴定人要求重新鉴定的理由是否充分？
2.被鉴定人头部损伤后有哪些症状表现？何谓脑外伤后综合征？它的特点是什么？
3.被鉴定人2019年4月18日复查的颅脑CT片有何异常表现？
4.涉及头皮损伤及颅骨骨折的案件，审核送检材料时应从临床病历资料中重点搜集哪些关键信息？(https://www.daowen.com)
5.被鉴定人前往鉴定机构重新鉴定时需要提供哪些材料？现有材料是否满足鉴定需要？
【涉及要点】
1.头皮损伤及颅骨骨折案例的主要临床特点。
2.完全性和不完全性颅盖骨折的影像学特征判读。
3.涉及头皮损伤及颅骨骨折的案件，法医学鉴定时送检材料的审核原则。
图2-1 2019年4月18日复查的颅脑CT片
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年7月21日。
被鉴定人神志清楚，自行入室，对答切题，检查合作，认知功能粗测在正常范围。额部正中见稍斜行长5 cm淡红色条状瘢痕，其中3 cm位于额面部（发际缘外），2 cm位于头皮（发际缘内），瘢痕较平整，无明显增生及牵扯，见图2-2、彩图2-1；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，颅神经征（-），心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射可引出，病理征（-）。
被鉴定人自诉既往身体健康，本次头部砍伤后尚未获得赔偿，虽已回单位工作，但仍感头痛、头昏，记忆力下降，精力比伤前差，工作效率下降，心情不佳，睡眠较差。
嘱被鉴定人近期复查头部影像片，详见图2-3。
图2-2 鉴定时体检所见头部瘢痕（彩图2-1）
图2-3 鉴定检查时复查头部CT片
【提出问题】
1.被鉴定人进行法医学检查时应重点检查哪些方面？
2.图2-2、彩图2-1所示的对被鉴定人头部瘢痕进行测量拍照的方式是否规范？对跨越颜面部与发际内的瘢痕应如何进行测量和记录？
3.根据颅骨CT片，从法医学角度分析被鉴定人的颅骨骨折是新鲜损伤还是陈旧性损伤，两者应如何鉴别？
4.结合伤后病历资料及复查CT片，门诊诊断被鉴定人的脑外伤后综合征是否可以认定，有哪些症状表现？
5.被鉴定人的损伤程度应如何评定，涉及哪些条款？初次鉴定是否存在不当之处？在实际鉴定工作中应如何防范？
【涉及要点】
1.头皮损伤及颅骨骨折的法医学鉴定时机及评定原则。
2.头皮损伤、颅骨骨折的法医学检查及损伤程度鉴定要点。
3.颅骨骨折影像学资料的评判要点。