棒击导致的重型颅脑损伤
学习目标
掌握颅内出血、血肿（intracranial hematoma）的概念、常见分类方法、损伤原因及其机制、临床表现及其法医学鉴定原则。
学习要点
1.颅内出血、血肿的概念。
2.颅内出血、血肿的常见分类方法。
3.硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿及蛛网膜下腔出血的损伤原因及其机制。
4.硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿及蛛网膜下腔出血的临床表现。
5.硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿及蛛网膜下腔出血的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年5月8日，被鉴定人王某某（男，31岁）在某市步行街一家中餐厅进餐时，因肢体擦碰与他人发生口角纠纷，后被对方用木棒击伤头部，当即倒地昏迷不醒，被家属送入某市第二人民医院急诊手术治疗，2019年7月11日出院。现为伤后3个多月，被鉴定人诉仍有右侧肢体无力，为便于案件处理，现由公安机关委托，要求按《人体损伤程度鉴定标准》及《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的损伤程度和伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某市第二人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院和出院日期分别为2019年5月8日和2019年7月11日。患者因“头部外伤致意识障碍1小时以上”入院。查体：脉搏109次/分，血压174/126 mmHg，呼吸25次/分；神志昏迷，呼之不应，刺痛无睁眼，刺痛无发声，刺痛肢体过伸，GCS评分为4分。左颞顶部见头皮肿胀，双侧瞳孔圆形等大，左∶右=5.0 mm∶5.0 mm，直接、间接对光反射消失。颈软，心律齐，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿啰音，腹平软，压痛、反跳痛不合作，无肌卫。四肢肌力、肌张力检查不合作，病理反射未引出。入院后急诊头部CT检查提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，影像片见图2-4。给予脱水降颅压药物对症治疗，急诊全麻下行“左额颞顶开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术”，术后次日复查头部CT片（图2-5），给予预防感染、脱水、促醒、预防癫痫、营养神经等对症支持治疗，并行针灸、高压氧及康复训练。出院诊断：急性闭合颅脑损伤（特重）并脑疝；左侧额颞顶部硬膜下血肿；外伤性蛛网膜下腔出血；左颞顶头皮血肿并头皮擦伤。出院时情况：患者目前病情较重，一般情况欠佳，神志清楚，对答尚切题，瞳孔左∶右=2.5 mm∶2.5 mm，直接、间接光反射灵敏，头部减压窗张力不高，颈软，心肺腹（-），左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢偏瘫，肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
该院2019年7月25日门诊复诊病历记载如下。主诉：开颅术后3个月。查体：神清，对答基本切题，反应显迟钝。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头部骨窗处张力不高，颈软，跛行入室，右侧上下肢偏瘫，肌力四级，肌张力正常，病理反射未引出。诊断：开颅术后，偏瘫（右侧）。建议：不适随诊，择期入院行颅骨修补术。
【提出问题】
1.本案例涉及何种类型损伤？具有哪些临床特点？
2.颅内出血、血肿的常见原因及分类方法是什么？简述其发生机制及临床表现。
3.被鉴定人具有哪些神经系统症状和体征？
4.被鉴定人手术前后头部CT片有何异常表现？
5.本案例能否受理？受理该类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.颅脑损伤案例特点的总结原则。
2.结合外科学及影像学知识复习颅内出血、血肿的常见病因及分类方法。(https://www.daowen.com)
3.颅内出血、血肿的临床症状及主要体征。
4.颅内出血、血肿的影像学特征及判读。
5.涉及颅内出血、血肿的案例法医学鉴定时送检材料的审核原则。
【影像学资料】
图2-4 入院时头部CT片
图2-5 开颅术后复查头部CT片
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年8月12日。
被鉴定人坐轮椅入室，在家属扶行下可短距离跛行，呈偏瘫步态，血压110/80 mmHg，脉搏75次/分。神志清楚，对答尚切题，反应略显迟钝；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颅神经征（-）。左侧额颞顶部见长24 cm弧形条状手术瘢痕及12 cm×14 cm的颅骨缺损区，手术骨窗处张力稍增高，局部膨隆。颈部见气管切开术后瘢痕。左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力4级，肌张力稍增高，膝腱反射较对侧活跃。
审阅送检的2019年7月9日复查的头部CT片，详情见图2-6。
家属反映被鉴定人伤前身体健康，大学本科文化，精神正常，在某公司从事管理工作。目前右侧上下肢活动、行走不利，反应变迟钝，记忆力下降，下雨变天时头痛，有时发脾气，不能回单位上班，日常生活需家人照料。
【影像学复查】
图2-6 2019年7月9日复查头部CT片
【提出问题】
1.重型颅脑损伤的被鉴定人何时可以进行损伤程度及伤残等级鉴定？受理时应注意收集哪些材料？
2.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？主要包括哪些方面？
3.被鉴定人鉴定前复查的头部CT有何异常改变？
4.被鉴定人肢体偏瘫发生的原因是什么？鉴定时应如何检查和评定其严重程度？
5.被鉴定人的损伤程度和躯体伤残等级该如何评定？
6.被鉴定人如需要进行精神伤残评定，应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.颅内出血、血肿的法医学检查内容及查体要点。
2.外伤性和病理性颅内出血、血肿的鉴别。
3.颅内出血、血肿的法医学鉴定时机及评定原则。
4.颅内出血、血肿的损伤程度及伤残等级鉴定注意事项。