高坠后迟发性癫痫
学习目标
掌握外伤性癫痫（traumatic epilepsy）的概念、常见分类方法、损伤原因和机制、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.外伤性癫痫的概念及损伤原因和机制。
2.外伤性癫痫的临床表现与分类。
3.癫痫发作时的典型脑电图特征。
4.诊断外伤性癫痫应具备的条件。
5.癫痫与癔症性抽搐的鉴别要点。
6.外伤性癫痫的损伤程度与伤残等级鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《神经病学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《外伤性癫痫鉴定实施规范》（SF/Z JD0103007—2014）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年7月13日，被鉴定人江某某（男，45岁）在某工地施工时不慎从约4m高处坠落致伤头部等处，伤后入住某县中医医院进行手术治疗，出院诊断为三级脑外伤：右侧颞叶及双额叶脑挫裂伤，右顶部硬膜外、下小血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕顶部头皮血肿。2018年1月17日被鉴定人在某县鉴定机构鉴定为十级伤残，保险部门根据该鉴定意见给予了相应赔偿。
2018年3月15日被鉴定人因“突发四肢抽搐伴舌咬伤20分钟”入住某县人民医院，出院诊断为症状性癫痫。出院后虽服用抗癫痫药物进行治疗，但仍多次癫痫发作并入院治疗。被鉴定人认为病情加重，原伤残等级评定及赔偿偏低，但保险部门称其脑外伤后8个月发生的癫痫与脑外伤的关联性缺乏依据，后被鉴定人提起诉讼，现由某县人民法院委托，根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的症状性癫痫与头部外伤的因果关系及其伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某县中医医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院时间分别为2017年7月13日和2017年11月27日。主诉：头部外伤20分钟。查体：患者浅昏迷，GCS评分为8分，呼之不应，刺痛不睁眼，可定位，烦躁，右侧颞顶部可见直径约10 cm头皮血肿，质软，右侧顶部、左侧耳后可见表皮挫伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射灵敏，颈项强直，约3横指，心率91次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐，心音有力，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，活动正常。脊椎区无压痛，双膝关节表皮挫伤，活动尚可，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT检查提示：右侧颞叶及双侧额叶脑挫裂伤，右顶部硬膜外、下小血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕顶部头皮血肿，见图2-10。入院后告病危，急诊全麻下行开颅去骨瓣、血肿清除术，术后密切监测生命体征，脱水降低颅内压，保护胃肠黏膜防止应激性溃疡、止血、抗感染、维持内环境稳定等对症支持治疗。患者病情逐渐好转，继续营养脑神经治疗及理疗促进肢体功能恢复。2017年10月25日在全麻下行“颅骨修补术”。出院诊断：①三级脑外伤：右侧颞叶及双额叶脑挫裂伤，右顶部硬膜外、下小血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕顶部头皮血肿。②多处软组织损伤。出院情况：患者诉头晕，一般情况尚可。查体：生命体征平稳，查体配合，头部切口拆线，愈合情况尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，心肺腹部无异常，四肢活动尚可，生理反射存在，病理征未引出。
2.某县人民医院住院病历（住院号：YYY）记载如下。入院、出院时间分别为2018年3月15日和2018年3月21日。主诉：脑外伤术后八个多月，突发四肢抽搐伴舌咬伤20分钟。现病史：20分钟前无明显诱因突发手足抽搐，倒地后牙关紧闭，口吐白沫，呼之不应，紧急予以侧卧体位，防止误吸，松解衣物，通畅呼吸，持续约1分钟，症状自行缓解，由救护车送入院。查体：血压130/80 mmHg，神清，颈软，精神差，懒言少动，头部可见手术瘢痕，颅骨已修补；双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3 mm，光反射存在，双侧额纹对称，双侧眼球运动正常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，舌尖可见咬痕及少量出血痕，心肺腹无异常，四肢肌力4级，肌张力正常，双下肢无水肿，病理反射未引出。入院后给予丙戊酸钠缓释片抗癫痫、营养神经、改善循环等对症支持治疗。出院诊断：症状性癫痫。出院情况：患者一般情况可，无发作性肢体抽搐等症状。查体：神清，颈软，阅读、听理解、计算力、记忆力等高级认知功能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射存在，双侧额纹对称，双侧眼球活动正常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
3.某市中心医院住院病历（住院号：ZZZ01）记载如下。入院、出院时间分别为2018年6月21日和2018年6月29日。主诉：头部外伤后一年，发作性肢体抽搐伴意识不清3个多月。现病史：患者一年前不慎摔伤，先后行开颅血肿清除术及颅骨修补术，3个月前突然开始出现肢体抽搐，伴意识不清，在当地医院考虑为症状性癫痫，服用丙戊酸钠缓释片治疗，疗效不佳，每月仍有抽搐发作，次数1～3次，有时仅左上肢麻木抽动，有时倒地，口吐白沫，意识不清，发作时间1～5分钟不等，近一个月来症状较前加重，患者为求进一步治疗入院。查体：血压120/75 mmHg，神志清楚，右颞顶部见马蹄形条状手术瘢痕，局部颅骨已修补。双侧瞳孔等大等圆，光反射正常，无眼震，双侧眼球活动充分，面纹对称，伸舌居中。心律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。腹平软，肝脾下未及，肋下压痛。双下肢不肿，肌力、肌张力正常，双侧霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阴性。末梢循环可。颅脑平扫CT检查双侧额叶及右侧颞叶低密度灶，考虑软化灶。2018年3月26日脑电图报告如下。基本节律：清醒睁闭目时顶、枕区以9～10.5 μV的α节律为基本频率，调节欠佳。慢波：稍多中至高幅4～7 Hz的θ活动，额区明显。快波：少量低幅15～25 Hz的β快波。波幅特点：以中高幅为主，调幅欠佳。异常波：各区多次阵发短至中程慢活动、尖波，右额前、颞侧可见急慢波。脑电图检查：轻至中度异常脑电图（图2-11）。入院后给予控制抽搐、营养神经、改善循环等对症支持治疗。出院诊断：外伤性癫痫。出院情况：患者一般情况可，神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射正常，心肺腹未见明显异常。双下肢肌力、肌张力正常，双侧霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阴性。
该院第二次出院记录（住院号：ZZZ02）如下。入院、出院时间分别为2018年12月1日和2018年12月7日。因“反复发作肢体抽搐8个月”入院。体检：血压110/70 mmHg，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹平软。双下肢无水肿。专科情况：神志清楚，吐词清晰，颅骨已修补，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动正常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌力5级，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力正常，双侧肱二头肌反射（+）、膝反射（+），双侧巴氏征（-）。住院经过：治疗上予以抗癫痫、营养神经、脱水等治疗。出院诊断：症状性癫痫。出院情况：患者一般情况尚可，未诉头痛头昏等不适，住院期间未再出现四肢抽搐。体检：神清，颅神经征（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。专科情况：神志清楚，吐词清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，鼓腮无漏气。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射（+）、膝反射（+），双侧巴氏征（-）。
该院2018年12月7日脑电图报告（编号201807127）记载如下。异常波：未见。波幅特点：以低中频为主，调幅欠佳，两侧大致对称。对光反射：α波抑制可见。过度换气：基本同背景。结论：①轻度异常脑电图；②α频段功率增高。
【提出问题】
1.本案例涉及颅脑损伤的后遗症有哪些？具有哪些临床特点？
2.被鉴定人发生症状性癫痫的可能原因是什么？简述其发生的可能机制。
3.被鉴定人癫痫发作的临床表现有哪些，属于何种类型发作？
4.被鉴定人手术前后头部CT片及脑电图有哪些异常改变？
5.被鉴定人现有的病历材料是否满足鉴定需要？鉴定时机是否成熟？受理外伤后癫痫相关案件时应注意哪些问题？
【影像学资料】
图2-10 入院时头部CT片
图2-11 2018年3月26日脑电图检查结果
【涉及要点】
1.颅脑损伤的常见后遗症。
2.外伤性癫痫的损伤原因和机制。
3.外伤性癫痫的临床表现。
4.外伤性癫痫的影像学特征及脑电图特征判读。
5.外伤性癫痫法医学鉴定时审核送检材料的原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【旁证材料】
1.被鉴定人居住地村民委员会2019年5月23日出具的证明材料如下。被鉴定人受伤前身体健康，未患过严重疾病，无癫痫病家族史，能正常务工。2017年7月13日在工地受伤后住院四个多月，出院以后恢复尚可，沟通基本正常。2018年3月15日在村委会附近散步时突然发生“羊癫疯”，表现为摔倒在地、四肢抽搐，口吐白沫，叫喊不应，村干部帮忙掐人中20分钟后才恢复正常，后来被急救车送到县人民医院救治。
2.委托单位2019年5月25日对被鉴定人邻居的调查笔录记载如下。被鉴定人伤前精神正常，身体健康，精明能干。2017年7月在工地摔伤，住院3～4个月，出院后在家休息。2018年3月15日无缘无故开始抽搐，很多村民都目睹了，后来又发作好几次，表现都是突然倒地，手脚抽搐，发作时间很短，能自行缓解，先后三次住院治疗，治疗效果不理想。
3.被鉴定人的家属2019年5月25日提交的书面材料如下。江某某伤前精神状况正常，性格开朗，身体健康。2017年受伤后做了开颅手术，恢复不好，2018年3月15日家人陪同他在村里散步时第一次发癫痫，突然倒地，口吐白沫，手脚抽搐，喊他没反应，额部磕破，舌头被咬破出血，过了半个小时才慢慢恢复，在县人民医院诊断为脑外伤引起的癫痫，出院后一直服用丙戊酸钠缓释片，后来又去医院住院两次，治疗效果不好，平均1～2个月癫痫就会发作一次，表现还是四肢抽搐，昏迷，但时间比第一次短，持续1～5分钟，能自然缓解。目前江某某记忆力下降，经常说头痛，睡眠不好，有时容易烦躁。医生说要今后长期服用抗癫痫药物，不能从事高空等危险职业。
【法医学检查】
日期：2019年5月22日。
被鉴定人神清，步行入室，接触可，检查能配合，对答尚切题，认知功能粗查在正常范围。头颅无畸形，右额部及右肘部可见浅表片状瘢痕（诉癫痫发作时摔伤所致），右颞部见一17 cm长马蹄形条状手术瘢痕，颅骨缺损已修补，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颅神经征（-）；四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出；胸廓对称无畸形，挤压征（-）。自诉仍感头昏、头痛，怕吵，现在不能去工地干活，单位为了照顾他，还是让他每天去单位门卫室和别人一起值班，以便给予基本生活费。曾于2017年3月、6月及12月发作癫痫，目前仍需服用抗癫痫药物控制症状。余无特殊。
审阅送检的2019年5月22日复查的头部CT片，详情见图2-12。
【影像学资料】
图2-12 2019年5月22日复查头部CT片
图2-13 某癫痫诊疗中心17小时视频脑电图截图
【脑电图复查】
某大学附属第一医院癫痫诊疗中心2019年5月23日的脑电图动态监测报告记载的检查结果如下。①背景活动：清醒安静闭目状态下可见8.4～11.2 Hz、12～48 μV的α波及节律，波形整齐，调节、调幅欠佳，α波以后颞区为优势，基线平稳，左侧前、中颞波幅较对侧减弱。可见较多4.0～6.8 Hz低中波幅θ波。睁眼α波抑制不完全。②过度换气：合作良好。同背景活动。③睡眠波：监测17小时过程中，睡眠分期不明显，睡眠结构差，可见少量睡眠顶尖波及低波幅12～14 Hz睡眠纺锤波。④异常波：睡眠期右侧前、中颞可见单个尖慢复合波发放，清醒期和睡眠期双侧前、中颞区可见单个尖波发放，左右发放不同步、不对称。⑤发作期：无。脑电图结论：轻至中度异常脑电图（图2-13）。请结合临床及相关影像学结果综合分析，定期复查。
【提出问题】
1.如何了解被鉴定人伤后癫痫发作的情况？对法医学鉴定有何价值？调查应包括哪些内容？
2.法医学鉴定时如何对被鉴定人进行检查？
3.法医学鉴定时为什么要复查头部CT及脑电图，如何解释异常或正常的脑电图结果？
4.被鉴定人的癫痫发作能否认定为外伤性癫痫？
5.被鉴定人的外伤性癫痫应该如何评定伤残等级？
【涉及要点】
1.外伤性癫痫的法医学检查内容及查体要点。
2.外伤性癫痫的认定依据及脑电图诊断价值。
3.外伤性癫痫的法医学鉴定时机及伤残等级鉴定注意事项。