脑外伤性精神障碍
学习目标
熟悉脑外伤性精神障碍（mental disorder caused by traumatic brain injury）的概念、损伤机制、分类、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.脑外伤性精神障碍的概念、损伤原因和机制。
2.不同脑区损伤的精神症状特点。
3.脑外伤所致急性精神障碍的主要特点，谵妄、遗忘的定义及其特点。
4.脑外伤所致慢性精神障碍（认知障碍、人格改变、精神病性症状）的主要临床特征。
5.智商、外伤性痴呆的定义、智能减退的等级，鉴定时的评定方法。
6.脑外伤性精神障碍的法医学鉴定原则及精神伤残评定的注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《法医精神病学》《精神病学》和《神经病学》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《精神障碍者司法鉴定精神检验规范》（SF/ZJD0104001—2011）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年2月23日17时许，被鉴定人余某某（女，32岁，已婚，大专文化，从事销售工作）驾驶二轮电动车行至某市一购物中心门前人行横道时，被一掉头行驶的小型普通客车撞倒，致伤头部等处，被送至某市中心医院行开颅手术，住院治疗一个多月；2018年6月15日行颅骨修补术。2018年7月18日被鉴定人入住某市第二人民医院精神科，诊断为“外伤性痴呆、睡眠障碍”。
2018年5月30日某市法医临床司法鉴定所依据被鉴定人已行开颅手术治疗、伤后遗留脑软化灶评为两个十级伤残。亲属提出被鉴定人伤后反应变迟钝，智力、记忆力明显下降，性格变暴躁，容易发脾气，已不能从事原来的工种，现有伤残级别偏低，鉴定时只考虑其躯体损伤的伤残级别，而未评定大脑损伤导致的精神伤残情况，有失公正，并提供了某市精神病医院的2018年9月12日出具的智力测验报告（IQ=31）作为举证材料，现由某市人民法院委托按照《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的躯体及精神伤残等级进行综合鉴定。
【病历摘要】
1.某市中心医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年2月23日和2018年3月28日。因“车祸致头部等处外伤2小时余”入院。体格检查：神志恍惚，躁动不安，可简单应答，但执行动作较差，双侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射迟钝，左侧耳道内可见血性液体流出，伸舌不能配合，可见皮肤擦挫伤，颈项强直约2横指，四肢检查不能完全配合，可见不自主活动，肌张力不高。急诊头部CT提示：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，大脑镰下疝，蛛网膜下腔出血，左侧额颞叶脑挫伤，左侧颞骨骨折并累及乳突，见图2-14。患者颅内血肿、蛛网膜下腔出血并大脑镰下疝诊断明确，具有手术指征，在急诊全麻下行开颅探查术+颅骨部分切除术+颅骨去骨瓣减压术+脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术+气管切开术，术后给予患者止血、脱水、降低颅内压、抗感染、健脑、改善脑循环、补液等对症支持治疗，患者头部伤口愈合良好，神志清楚，意识逐渐恢复。2018年3月10日复查颅脑CT片：左侧额颞顶部术后；左侧额颞叶脑挫伤吸收期改变。出院诊断：硬膜下血肿，脑挫伤，蛛网膜下腔出血，大脑镰下疝，左侧颞骨骨折，颅底骨折；肺部感染；应激性溃疡。出院情况：患者神志清楚，一般情况可，记忆力及认知能力差。查体：神清，生命体征平稳，对答稍迟钝，言语清晰，双侧瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。
该院第二次出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别为2018年6月6日和2018年6月28日。因“脑外伤术后三个月，颅骨缺损”入院。查体：神志清楚，认知功能欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，左颞部遗有5 cm×6 cm骨窗，局部张力不高，颈软，四肢肌力及肌张力正常。2018年6月15日在全麻下行颅骨修补术，术后予以止血、营养神经、预防感染及癫痫、补液等对症治疗。出院诊断：手术后颅骨缺损，颅骨缺损修补，脑外伤后遗症。出院情况：患者神志清楚，精神可，吐词尚清，情绪不稳定，有时发脾气，懒言少动，认知功能下降，记忆力差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头部伤口敷料干燥，愈合可，四肢活动可。
2.某市第二人民医院精神科出院记录（住院号：ZZZ）如下。入院、出院日期分别为2018年7月18日和2018年8月26日。因“脑外伤术后约半年，头昏头痛，睡眠差，烦躁易怒，认知能力下降3个多月”入院。既往体健，性格稍内向。否认重大躯体疾病史及两系三代精神病家族史。精神检查：神清，精神差，年貌相符，衣着欠整洁，扶行入室，接触显被动，检查欠合作，吐词尚清，认知能力下降，反应迟钝，思维贫乏，智能下降，有时答非所问，记忆力、计算力、理解力及定向力均下降，自知力缺乏，情绪不稳，烦躁易怒，缺乏耐心，言行显幼稚，日常生活需家人照料。体格检查：左侧颅骨缺损已修补，可见弧形手术瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，颅神经征（-）；颈软，心肺腹（-），双下肢无水肿，Romberg征（+），四肢肌力5-级，肌张力正常，共济试验（-），病理反射未引出。入院后完善相关检查，予以护脑、改善认知、稳定情绪（妥泰片）治疗，辅以康复治疗及心理治疗。出院诊断：脑外伤恢复期，外伤性痴呆，睡眠障碍。出院情况：头昏和睡眠较前好转，认知能力稍改善，吐词清楚，反应较迟钝，记忆力、计算力、定位力差，能简单讲述身体不适及个人情况，自知力不全，情绪较前稳定，偶有烦躁，懒言少动，站立及步态不稳。查体：四肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3.某市精神病医院2018年9月12日出具的智力测验报告如下。姓名：余某某。性别：女。年龄：32岁。文化程度：大专。精神状况：精神差，懒言少语，欠配合，常答非所问。检查结果：总智商为31。
【影像学资料】
图2-14 入院时头部CT片
【提出问题】
1.本案例涉及颅脑损伤的哪些不良后果？被鉴定人亲属要求重新鉴定的理由是否成立？初次鉴定是否存在问题？
2.脑外伤性精神障碍的常见原因、类型及主要特点有哪些？
3.被鉴定人头部影像学检查（CT片）有何异常表现？不同脑区损害导致的精神症状是否存在差异？
4.被鉴定人脑外伤后有哪些精神异常表现？哪些分别属于急性期和慢性期表现？
5.本案例现有材料是否充分？如果可以受理，下一步应如何处理？
【涉及要点】
1.脑外伤性精神障碍的特点及分类。
2.脑外伤所致精神障碍的器质性基础与影像学阅片要点。(https://www.daowen.com)
3.不同脑区损伤后精神症状的特点。
4.脑外伤所致精神障碍的鉴定受理及审核原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【鉴定调查材料】
1.被鉴定人家属2019年2月16日提供的书面材料如下。余某某伤前身体健康，精神正常，性格稍内向，脾气温和，跟家人和朋友相处好，平时能照顾家人，勤快能干。大学专科毕业后在某房地产公司做销售，能力强，工作三年左右被提升为销售副总管。伤后智力和记忆力都很差，很多事情想不起来，有时刚交代的事情过一会就忘记了；不愿见亲戚朋友，脾气变得急躁，有时无故与家人争吵，敏感，认为家人嫌弃她；变得自私，行为像小孩，不知道关心丈夫和女儿，明显发胖，经常找丈夫和父母亲要钱买零食，有时零食被女儿吃了会骂女儿；变得非常懒散，简单的家务活也不愿做，经常喊头昏、心慌。余某某生活基本能自理，更衣、洗澡需提醒，有时在家人陪同下能在小区锻炼走动。
2.被鉴定人原工作单位2019年2月17日出具的证明材料如下。余某某伤前性格稍内向，是销售副总管，销售业绩中等偏上，与同事关系好。受伤后一直在家休息，人事部门去探望时见余某某精神不振，反应迟钝，有时言不对题，对人比较冷淡，目前难以胜任原岗位要求。
3.某某保险公司2019年3月15日提交的书面陈述材料如下。余某某出院后，我方两次前往其家中探望和商谈赔偿事宜，均见余某某能与家人沟通交流，行走自如，能看电视和接听电话，不像智力低下和行为异常的精神病患者，请鉴定机构慎重考虑其精神和智力状况。
【法医学检查】
日期：2019年3月13日。
1.体格检查：被鉴定人神清，自行入室，步态正常，能配合体检。左侧颞顶部可见约23 cm×0.3 cm的弧形长条状手术瘢痕，颅骨缺损处已修补，外观塑形可。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，伸舌居中，鼓腮时无嘴角漏气，余颅神经征（-）。心肺腹（-），四肢活动可，肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
审阅送检的2019年3月14日复查的头部CT片详情见图2-15。
2.精神检查：被鉴定人年龄与相貌相符，衣着整洁，接触被动，显固执，有简单的自我保护意识，常以“头痛、记不起来、心里烦”为由不愿接受检查，经检查人员和家属多次解释和劝说后基本能配合；注意力不集中，反应速度下降，对复杂提问的理解能力下降，思维显贫乏，有时显得茫然；时间定向力部分受损，能说出自己的出生年月日，但对具体检查日期回答错误，能遵嘱完成指令性动作，对一般常识的掌握能力及细节的观察能力不良；远期记忆保持可，能简单讲述既往生活经历与家庭情况，近期记忆与短时记忆部分下降，不能完整重复数分钟前告知的三个物件的名称，不能准确回忆交通事故受伤经过；能书写0～9的数字，完成二位数以内的加减法时速度下降，不能完成乘除法计算，阅读能力可，复述及构图能力下降；自知力部分受损，情绪稳定性下降，较缺乏耐心，遇到不会做的测试项目时情绪波动明显，目的性活动减少。
被鉴定人在鉴定检查时自诉：伤后经常头痛，头昏，天气变化和周围环境吵闹时加重，睡眠不好，入睡比较困难，容易醒，说话容易说错话，说的内容和内心想表达的不一致，记忆力下降，家里人刚交代的事情等一下就忘记了，不敢出门和坐车；目前在家休息，做不了以前的销售工作，想等病好了再出去工作，赔多少钱由家里人做主，称自己不会算也不愿算。
3.辅助测评
（1）2019年3月14日精神损伤测评报告如下。①二项必选数字记忆测验：第一次总分9分，第二次总分15分，第三次总分23分（低于18分提示被试配合性不良）。②简易智能状态检查表：25分。③中国修订版韦氏成人智力量表：言语智商（VIQ），72分；操作智商（PIQ），64分；全量表智商（FIQ）：67分，属轻度智能损害范围。④成人致残评定量表：6分。⑤症状自评量表：敌对因子中度异常；躯体化、强迫状态、人际关系、抑郁因子轻度异常。总分137，阳性项目数26，总均分1.52，阳性项目平均分2.81。⑥脑外伤后人格改变评定量表：15分，属轻度人格改变范围。⑦世界卫生组织残疾评定量表（WHO DAS-Ⅱ）76分，属轻度残疾范围。⑧社会能力评定量表：原始分38，社会能力商数（SAQ）为61，提示社会适应功能轻度受限。
（2）2019年3月14日事件相关电位检测报告（P2150号）示：P300波幅轻度降低（5.7 μV），潜伏期大致正常（352 ms），提示认知功能轻度受损。
【影像学复查】
图2-15 2019年3月14日复查头部CT片
【提出问题】
1.除了被鉴定人的送检病历材料外，还应注意从哪些方面了解其受伤前后的精神状况？
2.鉴定时对被鉴定人进行精神检查应从哪些方面着手？
3.被鉴定人是否存在脑器质性损伤基础，复查的头部CT有何异常改变？
4.结合被鉴定人的精神损伤测评结果，其脑外伤后遗留的精神症状主要有哪些？与脑损伤部位有无关联性？
5.如何分析被鉴定人两次智力测验的差异？评估脑外伤性精神障碍被鉴定人的智能状态应注意哪些问题？
6.结合被鉴定人的送检材料、精神状况检查及辅助测评结果，应如何评定其伤残等级？
【涉及要点】
1.脑外伤性精神障碍的法医学鉴定调查要点。
2.脑外伤精神障碍法医学鉴定时精神状态检查的重难点。
3.精神损伤测评的主要内容及检测注意事项。
4.器质性精神障碍伤残等级评定的鉴定时机及原则。
5.颅脑损伤涉及躯体与精神双重残情鉴定的侧重点。
（刘子龙）