高坠导致的双下肢截瘫
学习目标
掌握脊柱脊髓损伤的类型与机制、影像学特点、临床表现、后遗症和并发症，以及法医学鉴定原则。了解脊柱脊髓损伤的常见原因、检查方法的选择及其意义。
学习要点
1.脊柱脊髓损伤的概念。
2.脊柱脊髓损伤的常见原因、机制、临床表现及分类。
3.脊髓不同节段损伤的临床表现。
4.脊柱骨折、脊髓损伤的影像学特点，损伤部位与临床表现的关系。
5.脊髓损伤与癔症性瘫痪、脊髓压迫症、脊髓缺血性坏死和先天性脊髓空洞症鉴别。
6.脊髓损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年5月12日，被鉴定人余某（男，18岁）不慎从约3 m高处坠落受伤。伤后在当地县医院简单清创包扎后由120急诊送入某省第一人民医院创伤外科，急诊在全麻下行“胸10、11、12椎体暴力骨折后路切开减压复位内固定术”，后被转入该医院康复科进行康复治疗。当地人民法院因办案需要，委托对被鉴定人的伤残等级和护理依赖程度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
某省第一人民医院创伤外科出院记录（住院号：XXX01）如下。入院、出院日期分别为2017年5月13日和2017年5月22日。因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢瘫痪5小时”入院。查体：体温37℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压110/62 mmHg，神清，对答切题，精神欠佳，查体合作，无贫血貌，头枕部可见大小约6 cm×0.2 cm的伤口，缝线存，无明显搏动性出血，右眶区颞侧可见大小约4 cm×0.2 cm的伤口，缝线存，局部水肿，无明显出血、渗出，颌面部无异常。胸廓挤压征（-）。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩痛。胸腰部压痛明显，脐平面以下感觉及活动丧失，双下肢肌力0级，肌张力消失，生理反射未引出，病理反射未引出。余查体无异常。辅助检查如下。①2017年5月12日外院X片检查示：胸11、12椎体前缘变扁呈楔样变。②2017年5月13日某省第一人民医院X片检查示：胸11、12椎体骨质形态欠规整。③2017年5月13日CT检查结果示：胸11、12椎体及附件，胸10椎体附件多发性骨折（图3-7至图3-9）。颈椎、腰椎未见明显骨折征象；颅内未见血肿及脑挫裂伤征象，颅盖骨未见骨折，枕部头皮软组织肿胀；右肺上叶后段，双肺下叶背段、后基底段片状渗出、实变影，双侧胸腔少量积液；腹腔脏器未见明显异常。④2017年5月13日MRI检查结果示：胸11、12椎体骨折，胸11/12水平脊髓挫伤（图3-10）。入院后完善相关检查，明确无手术禁忌证后急诊在全麻下行“胸10、11、12椎体爆裂骨折后路切开减压复位内固定术”，术后给予抗感染、消肿、活血化瘀、营养神经等治疗。出院诊断如下。①胸11、12椎体压缩性骨折伴脊髓损伤。②双下肢截瘫。③胸10椎体附件压缩性骨折。④枕部头皮软组织裂伤。⑤枕部头皮清创缝合术后。⑥右侧眶区皮肤清创缝合术后。⑦右肺上叶后段，双肺下叶背段、后基底段挫伤。出院时情况：现患者伤口无红肿渗出，敷料干燥，脐平面以下感觉及活动丧失，双下肢肌力0级，肌张力消失，生理反射未引出，病理反射未引出，复查X线片内固定在位无松动，骨折对位对线良好，建议到康复科继续治疗。
该院康复科出院记录（住院号：YYY01）如下。入院、出院日期分别为2017年5月22日和2017年11月8日。因“双下肢无力10天”入院，查体：体温37.0℃，血压106/60 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。专科检查：神清语利，双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射正常，平脐以下浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，肛门反射、提睾反射消失，双下肢病理征（-）。入院诊断：①胸脊髓损伤；②运动障碍；③尿潴留；④感觉丧失；⑤胸椎骨折T11/T12；⑥脊柱内固定术后；⑦肺部感染。住院经过：入院后积极行抗感染治疗，完善相关检查，患者体温渐趋平稳，肺部感染控制。给予营养神经等基础治疗，予垫上被动活动，维持各关节活动度，促张治疗，加强直腿坐位平衡训练，加强髂腰肌肌力训练，保持下肢关节活动度及肌肉长度，理疗、PT等综合康复治疗。患者自觉症状有所好转要求出院。出院诊断：①胸脊髓损伤；②胸椎骨折T11/T12；③创伤性截瘫；④脊柱内固定术后；⑤运动障碍；⑥感觉异常；⑦尿路感染；⑧神经源性膀胱。出院时情况：一般情况可，神清，背部手术伤口愈合好，T11平面以下浅感觉减退，双下肢屈髋1～2级，可见大腿肌肉收缩，不能带动关节活动，肌张力低，腱反射消失，球海绵体反射（+），肛门反射、提睾反射消失，肛门括约肌稍有收缩。
该院2017年10月30日尿动力学检查结果示：膀胱收缩稍无力，膀胱功能不稳定，为梗阻可疑型排尿，提示神经源性膀胱，残余尿量95 mL。
【影像学资料】
图3-7 伤后胸椎骨折CT片（一）
图3-8 伤后胸椎骨折CT片（二）
图3-9 伤后胸椎CT三维重建片
图3-10 伤后胸腰椎MRI片
【提出问题】
1.被鉴定人脊柱损伤为何种类型损伤，有什么特点？
2.简述被鉴定人脊髓损伤的发生机制及临床表现。
3.什么是脊髓休克？脊髓损伤的并发症和后遗症包括哪些？(https://www.daowen.com)
4.为什么T11、T12脊髓平面损伤膝跳反射、肛门反射消失？
5.导致大小便失禁的病理基础有哪些？
6.本案例鉴定时还需要做哪些检查？
【涉及要点】
1.脊柱脊髓损伤的常见类型。
2.脊柱脊髓损伤的常见原因、发生机制以及临床学表现。
3.不同部位脊髓损伤的临床表现特点。
4.结合神经病学和外科学知识复习大小便失禁的病理基础。
5.涉及脊柱损伤案例法医学鉴定时需要注意的事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年3月18日。
被鉴定人余某在家属及当事方陪同下坐轮椅推入诊室，一般情况可，神志清楚，语言流利，对答切题，查体合作。头颅外形未见明显异常。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，胸腹部（-）。右眶区颞侧检见2个大小分别为1.4 cm×0.5 cm、1.0 cm×0.6 cm瘢痕，右枕部检见5.4 cm×0.5 cm的条状瘢痕，胸腰背部检见21.9 cm×0.2 cm的手术缝合瘢痕，在其左、右两侧检见1.6 cm×0.7 cm、1.6 cm ×1.2 cm的2个引流瘢痕，右腰部检见4.5 cm×0.5 cm擦挫伤痕。双上肢关节活动正常，肌力、肌张力正常。平脐以下感觉丧失，双下肢肌肉萎缩，皮温低，肌力0级，肌张力低，腱反射消失，腹壁反射平脐以下消失，肛门括约肌松弛，提睾反射、肛门反射消失。被鉴定人余某穿纸尿裤，纸尿裤上有尿液及少量粪便。审阅术后复查影像学资料见图3-11至图3-13。
【影像学复查】
图3-11 术后半年复查胸部CT片（一）
图3-12 术后半年复查胸部CT片（二）
图3-13 术后8个月复查胸部MRI片
【提出问题】
1.被鉴定人鉴定时还需要做哪些检查？
2.如何检查和评价被鉴定人的真实肌力？
3.如何认定被鉴定人大小便失禁？
4.被鉴定人伤残等级该如何评定？
5.如何评价被鉴定人的护理依赖程度？
【涉及要点】
1.涉及脊柱脊髓损伤案例鉴定复查的原则。
2.肌力、肌张力检查相关知识。
3.排便排尿障碍程度的区分。
4.伤残等级的评价、标准条款的理解及伤残等级鉴定和护理依赖程度判定的注意事项。