交通事故导致的儿童双下肢瘫
学习目标
掌握脊髓损伤的机制、临床表现、分类、损伤与疾病的鉴别及法医学鉴定原则。了解脊髓损伤的并发症和后遗症。
学习要点
1.脊髓损伤的概念。
2.脊髓损伤的原因与机制。
3.脊髓损伤的临床表现及影像学特点。
4.不同节段脊髓损伤的特点。
5.脊髓损伤的并发症和后遗症。
6.脊髓损伤的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年11月8日王某某（男，5岁）因车祸导致受伤，表现为头部、右上肢疼痛明显，伴口腔流血。伤后被120送入某市第一人民医院住院治疗。伤后出现双下肢活动不能，后被诊断为截瘫。保险公司认为截瘫与外伤无关，当地某区人民法院在案件审理过程中委托对王某某的伤残等级、护理依赖及因果关系进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市第一人民医院住院病历（住院号：XXX）记载如下。入院、出院日期分别为2017年11月8日和2017年11月11日。主诉：车祸伤致全身多处疼痛、流血4小时。现病史：患者家属诉患儿4小时前因车祸伤及全身多处疼痛，头部、右上肢疼痛明显，伴口腔流血，无恶心、呕吐、昏迷、晕厥、发绀、呼吸困难等症，急诊以“头部外伤”收入院。病程中患儿精神差，未进饮食，二便未解，体重无明显变化。既往无特殊病史；无肝炎、结核等急慢性传染病史；无过敏史；无手术、外伤史；无血液制品使用史。
个人史：①出生史：第2胎第2产，足月顺产；在医院新法接生；出生时体重不详；出生时无窒息抢救史。②喂养史：母乳喂养；5月开始添加辅食；1.6岁断奶。③生长发育史：2个月能竖头；4个月能笑；6个月独坐；12个月独步；8个月出第一颗牙；6个月能认人；12个月能说单字，24个月能说短语，体格增长与同龄儿同步。④预防接种史：按时按序预防接种。家族史：否认有家族性遗传病。
专科情况：一般情况稍差，神清，头皮稍肿胀，未见明显出血，面部多处皮肤挫伤，基底红润，未见明显出血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，口唇无苍白，口角周围附血迹，下颌牙龈黏膜见长约2 cm伤口，少许渗血。颈软，胸廓无畸形，无塌陷、反常呼吸，胸廓挤压征阴性，心肺听诊无明显异常，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阴性。双上肢活动可，双下肢活动稍欠佳，患儿哭闹下肢感觉检查欠佳，肢端循环可，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。
2017年11月8日颅脑CT检查报告单：①颅内未见血肿及挫裂伤；②双侧上颌窦炎。
2017年11月9日骨盆平片放射检查报告单提示：左侧坐骨下支骨折征象（图3-25）。
2017年11月10日胸椎、腰椎磁共振检查报告单：①约胸11椎体水平面椎管内异常信号，结合外伤史多考虑局灶性脊髓水肿；②胸腰椎MRI未见明显异常（图3-26）。
诊治经过：入院后完善相关检查，检查发现口腔开放性损伤，双下肢活动差，患儿不配合下肢感、触觉检查欠佳，下肢肌力0～1级，膝反射未引出。2017年11月9日在换药室局部麻醉下行口腔清创缝合术，给予补液、预防感染、甲泼尼龙、脱水等对症支持治疗。
出院诊断：①脊髓震荡损伤；②头部外伤；③口腔黏膜开放性损伤；④左侧坐骨下支骨折；⑤面部软组织挫伤；⑥尿潴留；⑦双侧上颌窦炎。出院情况：现患儿家属代诉患儿双下肢不能活动，皮肤感觉消失，解大便1次，小便留置尿管通畅，无恶心、呕吐、昏迷、晕厥、发绀、呼吸困难等症，精神、饮食、睡眠稍差。查体：一般情况稍差，神清，头皮稍肿胀，未见明显出血，面部多处皮肤擦挫伤，创面干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，口腔伤口愈合可，无活动性出血，无分泌物。双上肢活动可，双下肢活动欠佳，患儿不配合下肢感、触觉检查欠佳，肢端循环可。下肢肌力0～1级，膝反射未引出，病理征阴性，脑膜刺激征（-）。今MRI检查示局灶性脊髓水肿。
2.某大学附属医院2017年11月13日磁共振诊断报告单：T11椎体水平脊髓后份异常信号灶（图3-27，图3-28），原因待查：外伤后脊髓损伤所致？血管瘤？其他？请结合临床进行分析。
该院2017年11月17日磁共振诊断报告单：T11椎体水平脊髓病灶T1信号较前增强，病灶区及脊膜强化较前明显（图3-29，图3-30），考虑脊髓损伤？请结合临床进行分析。
3.某康复医院住院病历（住院号：YYY）记载如下。入院、出院日期分别为2017年11月23日和2018年4月7日。因“外伤后双下肢活动、感觉障碍半个月”入院，专科查体：神清语利，口角无歪斜，伸舌居中，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力低，腰1以下感觉消失，双侧膝反射（-），双侧跟腱反射（+），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。入院后给予“神经节苷脂”营养神经、运动、物理因子等康复治疗，患儿病情好转。出院情况：患儿双下肢运动感觉障碍。专科查体：肌张力改良Ashworth评价：双侧髋内收肌群3级、膝屈肌群2级，踝跖屈肌群3级。ASIA评价：A级。感觉平面T10。轻触觉、针刺觉得分72分（L/R为36/36分）。运动得分50分（L/R为25/25分）。肌维度：髌上10 cm（L/R为26.7/26.3 cm），髌下10cm（L/R为19/19.3 cm）。肌力：双上肢肌力5级，双下肢肌力0级。ROM：双踝被动背屈0°～20°。平衡：长坐位平衡、端坐位平衡2级，站位平衡不能独立维持。感觉：双侧轻触觉、针刺觉T11～12水平减退，L1及以下水平消失。改良Barthel指数：5/100分，进食需中等帮助，大小便不能控制，修饰、穿衣、洗澡、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯均依赖。出院诊断：①脊髓损伤（A级L1平面）；②双下肢运动功能障碍；③双下肢感觉功能障碍；④神经源性膀胱；⑤神经源性直肠；⑥日常生活完全依赖；⑦左侧坐骨骨折。
4.某市儿童医院住院病历（住院号：ZZZ）记载如下。入院、出院日期分别为2018年4月16日和2018年4月29日。主诉：双下肢活动障碍5个多月。现病史：患儿2017年11月8日车祸伤，之后出现双下肢运动功能障碍，曾在外康复治疗。现双下肢活动障碍，不能负重，不能独站，不能控制大小便，双手灵活，语言、认知方面无明显倒退，精神饮食可，大小便正常。体征：一般可，神清，头围49 cm，心音有力，律齐，双肺呼吸音稍粗，无啰音，腹软，肠鸣音存，无压痛，下肢肌肉萎缩，腹壁反射可引出，提睾反射未引出，下肢痛觉减退，双下肢肌张力增高，肌力1级，双上肢肌力、肌张力正常，双膝反射活跃，踝阵挛阳性。既往史：①出生史：第2胎第2产，足月顺产，无窒息史，生后发育正常。②母孕史：孕期身体健康，无经常感冒，无妊娠晚期高血压，无糖尿病，无保胎史及其他特殊病史。③家族史：家族中无类似病患者，无癫痫患者，无智力低下人员，父母非近亲结婚。诊断：双下肢瘫，脊髓损伤。
该院2018年4月24日胸椎MRI检查报告单：胸髓下段局限性变细并异常信号，无强化，考虑脊髓损伤后遗改变，请结合临床进行分析鉴定。
该院2018年9月26日胸椎MRI检查报告单：T11椎体边缘至T12椎体上缘平面脊髓异常信号影（图3-31），考虑脊髓损伤并软化。
该院2018年10月3日胸椎MRI检查报告单：T11～12椎体平面脊髓局限性变细并异常信号，对比前片（2018年4月24日）大致相同。
【提出问题】
1.被鉴定人的损伤类型是什么，其损伤机制是什么？
2.简述胸髓损伤的临床表现。(https://www.daowen.com)
3.被鉴定人脊髓损伤的影像学变化特点是什么？
4.被鉴定人是属于原发性、继发性还是迟发性脊髓损伤？
5.什么是脊髓震荡？本案例中的脊髓震荡成立吗？
【影像学资料】
图3-25 2017年11月9日骨盆X线片
图3-26 2017年11月10日脊柱脊髓MRI片
图3-27 2017年11月13日脊髓MRI片
图3-28 2017年11月13日T11横断位MRI片
图3-29 2017年11月17日MRI片
图3-30 2017年11月17日T11横断位MRI片
图3-31 2018年9月26日复查MRI片
【涉及要点】
1.脊髓损伤、脊髓挫裂伤的概念和损伤机制。
2.原发性脊髓损伤与脊髓缺血性坏死的鉴别。
3.脊髓损伤的影像学表现。
4.脊髓损伤的分类。
5.脊髓损伤的法医学鉴定。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年9月28日。
被鉴定人王某某由其母亲抱入检查室，意识清晰，检查合作，问话能答，对答切题。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。头面部检查未见异常，双上肢及胸部未见明显异常，双上肢肌力5级，肌张力正常。双上肢肱二头肌、肱三头肌反射存在。腹软、无压痛及反跳痛。腰背肌肌力可，坐立平衡2级。腹壁反射存在，髂前上棘平面以下皮肤颜色变暗、浅感觉消失。会阴部使用尿不湿，提睾反射明显减弱，肛门括约肌收缩消失。双下肢肌力1级，双下肢肌张力增高，双下肢肌肉萎缩，髂腰肌代偿下肢活动，双足垂足，跖屈活动受限，踝阵挛阳性，双下肢膝腱反射及跟腱反射亢进，巴氏征（+）。鉴定受理后通知被鉴定人复查MRI片（图3-32）并于2018年10月3日完成。
【影像学资料】
图3-32 2018年10月3日复查MRI片
【提出问题】
1.被鉴定人的临床表现是否符合相应节段脊髓损伤？
2.如何进行肢体肌力检查评价及分级？
3.T11脊髓损伤对被鉴定人今后脊柱、双下肢的生长发育有什么影响？
4.被鉴定人的伤残等级及因果关系该如何评定？
5.如何评定被鉴定人的护理依赖程度？
【涉及要点】
1.不同节段脊髓损伤的临床表现。
2.肌力、肌张力检查内容及具体分级。
3.幼儿脊髓损伤的后遗症。
4.脊髓损伤的法医学鉴定原则。
（张冬先）