外伤与颈椎退变
学习目标
掌握外伤性椎间盘突出的损伤机制、临床表现、影像学特点及法医学鉴定原则。了解椎间盘突出的常见原因、分类及其意义。
学习要点
1.外伤性椎间盘突出的概念。
2.外伤性椎间盘突出的损伤原因与机制。
3.外伤性椎间盘突出的临床表现及影像学特点。
4.颈髓损伤的常见临床表现、并发症和后遗症。
5.新鲜与陈旧性椎间盘突出的鉴别；椎间盘突出、膨出与脱出的鉴别。
6.椎间盘突出的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年8月18日，被鉴定人罗某（男，60岁）与他人发生口角纠纷后被推倒，在倒地过程中枕部后项部撞击凳子受伤（图3-14）。被鉴定人受伤后到当地县人民医院就诊，第二天转入某医科大学附属医院行手术及康复治疗。因办案需要，当地派出所委托要求对被鉴定人的损伤程度、自身颈椎退行性疾病与脊髓损伤的伤病关系进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某县人民医院病历（住院号：XXX）记载如下。入院、出院日期分别为2019年8月18日和2019年8月19日。因“他人推倒致双上肢麻木，疼痛伴活动受限2小时”入院。查体：一般情况差，呼吸稍急促，双上肢触痛明显，感觉减退，肌力2级，肢端循环及感觉差。入院给予消肿、对症支持治疗，经过治疗后患者症状无明显好转，转上级医院治疗。2019年8月19日CT影像报告载：①颅脑未见确切外伤性改变；②颈椎未见确切骨折及脱位，颈椎退行性改变；③胸部未见确切外伤性改变；④左肾结石征象。出院诊断：颈部脊髓震荡伤。
2.某医科大学附属医院骨科住院病历（住院号：YYY）记载如下。入院、出院日期分别为2019年8月19日和2019年9月5日。因“被人推倒摔伤致颈肩部疼痛，双上肢疼痛、麻木乏力1天”入院。现病史：入院前1天，患者被人推倒摔伤后致颈肩部疼痛，为持续性疼痛，能忍受，活动后加重，休息时缓解，伴双上肢疼痛、麻木及乏力，为持续性针刺样疼痛，触之疼痛加重，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼吸困难；伴腰背部疼痛，为持续性钝痛，站立时疼痛加重，休息后缓解，无双下肢疼痛，无双下肢麻木乏力，无大小便失禁等。急诊以“颈部脊髓损伤”收住院。查体：体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/86 mmHg。一般情况差，神志清晰，体位被迫，面容与表情痛苦。颈椎、腰椎活动受限，无侧凸、无前凸、无后凸，有明显压痛、叩击痛，双上肢肌力2～3级，双下肢因疼痛活动受限，肌力约4级，下肢无畸形、静脉曲张、杵状指（趾）、水肿、骨折，关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、畸形，肌肉无萎缩，无肢体瘫痪或肌张力增强。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。诊疗经过：患者完善相关检查后于2019年8月23日在静吸复合全麻下行“前路C6～7椎间盘切除、Cage植入内固定植骨融合术；后路C5～7椎管减压、内固定植骨融合术”，术中所见：清亮脑脊液，后方颈椎管硬膜张力高，予以充分减压，前路C6～7椎间及椎体后缘后纵韧带骨化严重与硬膜粘连严重，硬脊膜破裂予以常规修补，术中组织出血及椎管内静脉丛出血严重，予以止血纱和流体明胶仔细止血。术后予以止痛、补液、脱水、营养神经等对症治疗，现患者病情稳定，需前往康复科继续治疗。出院诊断：①颈部脊髓损伤；②创伤性椎间盘突出；③颈椎椎管狭窄；④脊椎退行性病变；⑤脊髓栓塞；⑥肺部感染。出院时情况：患者双上肢麻木较前好转，余未诉特殊不适。神志嗜睡，颈部敷料清洁干燥，未见渗血渗液，双肺可闻及少量的湿啰音，四肢能遵嘱运动，肢体肌力约4级。
2019年8月20日颈椎及胸部CT检查报告单载：①诸骨骨质疏松；颈椎退变；C6～7椎体后缘后纵韧带钙化，相应平面椎管变窄，硬膜囊受压；C5～7椎间隙平面前纵韧带钙化；C2～5、C6/7椎间盘中央后型突出，C5/6椎间盘膨出；C7/T1椎间隙平面双侧、T1/2椎间隙平面左侧黄韧带钙化。②左侧上颌窦黏膜增厚；甲状腺两叶体积增大，实质密度不均匀降低。③双侧胸腔少量积液；左主支气管内少许黏液栓；心脏增大，肺动脉高压，左冠脉壁钙化；胸椎退变。影像片见图3-15。
2019年8月20日全脊髓MR检查报告单载：①颈胸腰椎退行性变伴颈椎及部分腰椎间盘变性；②C3～4椎间盘中央后型突出，C4～5椎间盘右侧旁中央型突出，C5～6椎间盘膨出，C6～7椎间盘中央后型突出伴椎管狭窄，合并C6～7层面脊髓受压变细、轻度变性；③L2～S1椎间盘膨出；④T2、T4、T12椎体内脂肪沉积；⑤双肾小囊肿可能；⑥垂体Rathke囊肿可能性大。影像学检查结果见图3-16至图3-21。
2019年8月28日颈椎及胸部CT检查报告单载：C5～7椎体术后表现，C5～7附件及C6～7椎体见金属内固定影，C6/7椎间盘见高密度影、周围软组织肿胀，内见点状高密度影，可见引流管伸入，C5～7部分附件缺失，C7棘突骨质不连续；C4～7椎体缘骨质增生、变尖，多发椎小关节骨质增生、硬化；诸骨骨质疏松；颈椎退变，生理曲度变直；C6～7椎体后缘后纵韧带钙化；C5/6椎间隙平面前纵韧带钙化；C2～5椎间盘中央后型突出；C7/T1椎间隙平面双侧黄韧带钙化。
该院康复科出院记录（住院号：ZZZ）如下。入院、出院日期分别是2019年9月5日和2019年10月12日。因“双上肢活动不利18天”由骨科转入康复科。现病史：患者自诉于18天前摔伤后出现颈肩部疼痛，为持续性疼痛，能忍受，活动后加重，休息时缓解，伴四肢疼痛、麻木及乏力，双上肢为甚，为持续性针刺样疼痛，触之疼痛加重，伴腰背部疼痛，为持续性钝痛，站立时疼痛加重，休息后缓解。经住院治疗诊断为“颈髓损伤，不全瘫，C3～7创伤性颈椎间盘突出，C6～7椎管狭窄”，在全麻下行“前路C6～7椎间盘切除、Cage植入内固定植骨融合术；后路C5～7椎管减压、内固定植骨融合术”，术后予以营养神经、脱水、营养支持、抗感染等处理，现患者仍存在双上肢活动不利及双下肢乏力，为求进一步康复治疗收住院。一般情况：患者可自行排二便，但有坠胀感，排便稍有困难。查体：体温37.1℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压107/62 mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题，高级神经系统活动正常，四肢可见自主活动。肌力：左侧屈肘肌4-级，伸腕肌3级，伸肘肌3+级，中指指伸屈肌3-级，小指外展肌3级，屈髋肌4+级，伸膝肌4级，踝背伸肌4+级，
背伸肌4+级，踝跖屈肌4+级；右侧屈肘肌4级，伸腕肌3级，伸肘肌3+级，中指指伸屈肌2级，小指外展肌2级，屈髋肌4+级，伸膝肌4级，踝背伸肌4+级，
背伸肌4级，踝跖屈肌4级。四肢肌张力正常。感觉痛刺激双侧对称正常存在。反射：双侧腹壁反射正常，双侧肱二头肌反射++，双侧肱三头肌反射++，左侧桡骨膜反射++，双侧膝腱反射+，双膝跟腱反射+。四肢病理征（-）。肛周皮肤黏膜交界处针刺觉存在。ASIA评价：D级。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予以药物营养神经、改善循环、止咳化痰、抗感染、抗凝等治疗，并加强营养支持等处理，并联合针灸、理疗、截瘫肢体运动训练、心肺训练等综合康复治疗改善躯体功能障碍、提高心肺功能、预防并发症。出院诊断：①颈部脊髓损伤；②四肢瘫痪；③创伤性椎间盘破裂（术后）；④肺部感染；⑤低蛋白血症；⑥营养不良；⑦静脉血栓形成（双下肢）。出院情况：患者可在室内短距离行走，大小便可自主控制，未诉其他特殊不适。
2019年9月6日、2019年9月19日超声检查报告单载：左侧腓静脉、双侧小腿肌间静脉血栓形成，双上肢及右下肢深静脉未见异常。
2019年10月10日颈胸椎DR检查报告单载：颈椎术后表现，C5～7椎体内固定术后，内固定未见松动及断裂，C6/7椎间隙内可见短条状高密度影植入；颈椎退行性变、骨质疏松；颈椎生理曲度反弓；T8椎体轻度变扁。
【影像学资料】
图3-14 罗某被他人推倒受伤过程
图3-15 伤后颈椎CT片（摄片日期8月20日）
图3-16 伤后颈椎CT片C6/7（摄片日期8月20日）
图3-17 伤后颈椎间盘（C3/4）MRI片（摄片日期8月20日）
图3-18 伤后颈椎间盘（C4/5）MRI片（摄片日期8月20日）
图3-19 伤后颈椎间盘（C5/6）MRI片（摄片日期8月20日）
图3-20 伤后颈椎间盘（C6/7）MRI片（摄片日期8月20日）
图3-21 伤后颈髓MRI片（摄片日期8月20日）
【提出问题】
1.被鉴定人为何种类型损伤？
2.简述外伤性椎间盘突出的损伤机制及临床表现。
3.被鉴定人双下肢静脉血栓形成与外伤是否有关？
4.外伤性椎间盘突出的影像学特点有哪些？
5.脊髓损伤与脊神经根损伤有什么区别？
6.脊椎退行性改变的影像学特点有哪些？
【涉及要点】
1.椎间盘突出的类型以及与椎间盘脱出、膨出的区别。
2.外伤性椎间盘突出与自身疾病的鉴别。
3.脊髓损伤的并发症与后遗症。
4.脊柱脊髓损伤的伤病关系分析。
5.外伤性椎间盘突出的法医学鉴定。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年12月30日。
被鉴定人罗某在家属陪同下自行缓慢步入诊室，一般情况可，神志清楚，语言流利，对答切题，查体合作。头颅外形未见明显异常，头面部未见明显损伤。颈部稍僵硬，活动受限，右颈前部检见3.5 cm× 0.2 cm瘢痕，在其上方检见0.8 cm×0.2 cm瘢痕；项部检见8.0 cm×0.1 cm手术缝合瘢痕。四肢各大关节主动活动稍受限，被动活动可。双上肢协调性稍差，双手握拳及对指稍差。双上肢及双下肢肌张力正常，病理征（-），双侧肱二头肌肌力4-级，双侧股四头肌肌力4-级，股三头肌双侧4+级，腘绳肌肌力左侧4-级，右侧5-级，胫前肌左侧5-级，右侧4-级。腹壁反射存在，提睾反射存在，余反射均存在，感觉存在，自诉右侧肢体稍差。生理反射存在，病理征未引出。其余未见异常。
被鉴定人鉴定前复查影像片见图3-22至图3-24。
【影像学复查】
图3-22 鉴定前复查颈部正侧位X线片
图3-23 鉴定前复查MRI片（C6/7）
图3-24 鉴定前复查MRI片（C5/6）
【提出问题】
1.被鉴定人自身存在哪些疾病？
2.被鉴定人是否存在颈髓挫裂伤？
3.被鉴定人自身存在的疾病在损害后果中是否起作用？
4.本案例的损伤程度鉴定结果是什么？如何进行伤病关系分析？
【涉及要点】
1.常见脊柱脊髓疾病的影像学表现。
2.脊髓损伤的影像学表现及临床表现特点。
3.伤病关系分析的一般原则。
4.外伤性椎间盘突出和脊髓损伤标准条款的理解及法医学鉴定原则。