掩埋所致的脊柱、肢体复合性损伤
学习目标
掌握脊柱损伤的类型与机制、影像学特征、临床表现及法医学鉴定原则。了解脊柱损伤的常见原因、检查方法的选择及其意义。
学习要点
1.脊柱损伤的概念。
2.脊柱损伤的常见临床表现及分类。
3.脊柱骨折的常见类型及临床表现。
4.脊柱骨折的影像学特点，骨折压缩程度的判断。
5.脊柱压缩性骨折与爆裂性骨折的鉴别。
6.脊柱骨折的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
图3-1 伤后腰椎骨折CT片（矢状位）
图3-2 伤后腰椎骨折CT片（冠状位）
图3-3 伤后腰椎正侧位X线片
图3-4 伤后右胫腓骨正侧位X线片及CT片
图3-5 鉴定前复查腰部正侧位X线片
图3-6 鉴定前复查右胫腓骨下段正侧位X线片
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《外科学》《法医影像学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年10月9日，被鉴定人李某（男，25岁）在修路做工过程中因隧道坍塌掩埋导致受伤。伤后急送当地县人民医院就诊，后被转入某部队医院住院行手术治疗，术后到某康复医院进行康复治疗。当地县人民法院因办案需要，委托某鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人的伤残等级进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某县人民医院2017年10月9日门诊病历记载如下。主诉：掩埋伤1小时余。查体：神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧耳道流血，颈部活动受限，胸前区、胸背部均有压痛，腹紧张，均有压痛，骨盆挤压痛，双下肢多处皮肤擦挫伤。右胫腓骨中下段畸形，活动困难。初步诊断：掩埋伤。
2.某部队医院骨科住院病历（住院号：XXX01）记载如下。入院、出院日期分别为2017年10月10日和2017年11月4日。患者于10小时前在工作时隧道垮塌致大量泥土压伤全身多处，当即感头痛、腰背部疼痛、右小腿疼痛，活动不能，扒开泥土后发现患者右小腿畸形，并伴有左侧耳道流血，听力下降，无昏迷、恶心、呕吐，无胸痛、呼吸困难等不适，急送当地医院就诊，行右下肢骨折石膏夹板固定，头颅、胸部、腰椎X线及CT检查示：右肺挫伤，右侧胸腔积液，腰3、4椎体爆裂性骨折（图3-1至图3-3）。右胫腓骨X线检查示：右胫腓骨骨折（图3-4）。自受伤以来，患者未进食，精神、睡眠差，大便未解，小便失禁。患者入院后完善术前相关检查及术前准备，给予行手术治疗，术后给予对症治疗，现患者一般情况可，生命体征平稳，诉术口处稍感疼痛，其余未诉特殊不适。查体：右踝关节术口敷料包扎固定在位，少量出血性渗出，干燥，皮缘对合可，引流管已拔出，肢端血运及感觉可，给予换药一次。出院诊断：①多发伤；②脊髓损伤（马尾综合征）；③腰3、4椎体爆裂性骨折；④创伤性轻型颅脑损伤；⑤右腓骨下段骨折；⑥右侧内踝骨折；⑦右踝关节脱位；⑧肺挫伤并胸腔积液；⑨多处软组织挫伤。
3.某康复医院住院病历（住院号：YYY01）记载如下。入院、出院日期分别为2017年11月4日和2017年11月12日。入院时一般情况可、神清，生命征平稳，心肺腹查体无特殊。专科情况：脊柱、骨盆、余四肢外观未见明显异常。骶尾部压痛，叩击痛，感觉麻木。右下肢石膏外固定，右外踝部可见长15 cm缝合术口，干燥无渗出，右踝关节活动可，右足远端各趾血运、感觉好，后腰部可见长15 cm缝合术口，干燥无渗出，双下肢肌力、肌张力正常。入出院诊断：①脊髓损伤（马尾综合征）；②腰3、4椎体爆裂性骨折内固定术后；③创伤性轻型颅脑外伤；④右腓骨下段骨折内固定术后；⑤右内踝骨折内固定术后；⑥右踝关节脱位复位内固定术后；⑦右肺挫伤并右胸腔积液。
【影像学资料】
【提出问题】
1.被鉴定人脊柱损伤为何种类型损伤？按照三柱理论学说，该损伤属于哪一柱损伤？(https://www.daowen.com)
2.简述脊柱损伤的发生机制及临床表现。
3.什么是脊髓马尾神经损伤？被鉴定人的马尾综合征是否与外伤有关？
4.什么是腰椎压缩性骨折和爆裂性骨折，被鉴定人的骨折类型是什么？
5.如何利用X线片及CT片进行脊椎椎体骨折压缩程度的计算？
6.被鉴定人在鉴定时是否需要做MRI检查？鉴定过程中应该注意什么？
【涉及要点】
1.脊柱损伤的常见类型，脊柱骨折的三柱理论学说。
2.脊柱损伤的常见原因、发生机制以及临床学表现。
3.不同部位脊柱损伤导致相应脊髓或神经损伤的临床特点。
4.结合影像学知识复习脊柱骨折影像学特征以及脊柱骨折压缩程度测量方法。
5.涉及脊柱损伤案例法医学鉴定时需要注意的事项。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2018年4月12日。
被鉴定人李某在其母亲和小姨的陪同下坐轮椅推入诊室，一般情况可，神志清楚，语言流利，对答切题，查体合作。头颅外形未见明显异常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。面部（-），项部及左肩部检见5条纵行3.0～3.5 cm擦伤瘢痕，胸部（-）。腰部正中检见18.5 cm长的纵行手术瘢痕，愈合可，该瘢痕右上方检见1.5 cm×0.7 cm的引流瘢痕。右外踝检见19.0 cm长手术瘢痕，右内踝检见7.2 cm长的手术瘢痕，右踝关节活动轻度受限。右踝关节活动度：背屈20°，跖屈30°。左踝关节活动功能正常。左踝关节活动度：背屈30°，跖屈50°。右侧踝关节、右足背稍肿胀，左小腿多处擦伤瘢痕。四肢其余关节活动正常，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。大小便无异常。被鉴定人已遵嘱复查腰椎及右小腿X线片，结果见图3-5及图3-6。
【影像学资料】
【提出问题】
1.被鉴定人鉴定前是否有必要进行腰部脊椎CT检查和脊髓MRI检查？
2.被鉴定人鉴定前复查的腰部正侧位X线片与前片对比有什么变化？
3.假如被鉴定人在法医临床学查体时伪装成下肢肌力下降或小便失禁该如何处理？
4.被鉴定人的右侧踝关节功能障碍与马尾神经损伤是否有关？
5.被鉴定人伤残等级该如何评定？能否根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.6.1）条“二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）”评定为八级伤残？
【涉及要点】
1.涉及脊柱损伤案例内固定术后复查的原则。
2.脊柱骨折的法医学检查内容、查体要点及伪装的判别。
3.脊柱骨折的法医学鉴定时机及评定原则。
4.多处伤残等级的评价、标准条款的理解及伤残等级鉴定注意事项。