眼球破裂伤与高度近视
学习目标
掌握眼球穿孔伤的概念、临床表现及常见合并损伤，法医学鉴定原则；视觉诱发电位的视功能评价应用；视功能损害伤病关系鉴别及法医学鉴定原则。熟悉视觉诱发电位的评价指标。了解眼损伤常见合并损伤的概念、检查方法。
学习要点
1.眼球穿孔伤的概念、临床表现。
2.眼损伤常见合并损伤及检查方法。
3.视觉诱发电位的视功能评价应用。
4.视功能损害伤病关系鉴别及法医学鉴定原则。
5.如何判断视觉诱发电位的评价指标。
6.眼球破裂伤的法医学鉴定注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《眼科学》《眼外伤的法医学鉴定》《视觉功能检查及客观评定的法医学原则与方法》《法医临床学实用眼外伤检查诊断方法》等教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）、《法医临床学视觉电生理检查规范》（SF/Z JD0103010—2018）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
据鉴定委托书记载：2018年3月16日晚9时许，被鉴定人邢某（男，43岁）在某市一KTV内饮酒、唱歌，后与他人发生纠纷，被对方用拳头猛击左眼部，致其左眼球破裂，已在某市市立医院行手术治疗。因当地公安机关办案需要，委托根据《人体损伤程度鉴定标准》对被鉴定人的损伤程度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市市立医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年3月17日和2018年3月23日。因“左眼被拳头击伤约4小时”入院，眼科检查：右眼视力0.12；左眼视力HM/30 cm。眼压右眼指测Tn，左眼指测T-1，右眼外观未见异常，角膜透明，前房深度适中，房水清，虹膜纹理清，瞳孔直径约3 mm，对光反射灵敏，晶体透明，右：眼底小瞳下可见视盘界清，色红润，余窥不清。左眼上眼睑中央可见长约1 cm皮肤裂伤，对合差，外侧可见长约1.5 cm皮肤裂伤，表浅，对合较好。左眼颞侧及下方球结膜出血，角膜可见斜纵行长约9 mm的不规则裂伤，下方伤口处可见虹膜组织嵌顿脱出，颞侧下方可见角膜多处表浅板层划伤。前房内可见出血，前房消失，晶体及眼底窥不清。双眼无凹陷突出，眼球运动检查不配合。入院后完善术前相关检查，2018年3月17日颅面骨三维CT检查结果示：左眼眶内侧壁骨折，左内直肌肿胀（图4-1）。2018年3月17日在单路球后阻滞麻醉及局部浸润麻醉下行左眼眼球破裂伤缝合探查术+左眼前房成形术+左眼眼睑皮肤裂伤缝合术。因患者为开放性眼球破裂伤，术后给予抗炎、抗感染治疗，患者眼球破裂伤出血及炎症反应较重，给予全身抗炎治疗；同时给予补钾、补钙、保护胃黏膜等治疗。2018年3月20日患者右眼眼压偏高31 mmHg，予以降眼压治疗。出院诊断：①眼球破裂伤（左），角膜全层裂伤，虹膜脱出，虹膜嵌顿，前房积血，晶状体后脱位；②眼睑皮肤裂伤（左）；③眼眶骨折？（左）；④高度近视（双）。出院情况：患者未诉明显不适，一般情况可，眼科查体：右眼视力0.12；左眼视力FC/25 cm，矫正无助。右眼眼压25 mmHg，左眼眼压Tn，左眼上眼睑轻度充血，伤口对合良好，缝线在位，球结膜混合性充血，角膜伤口对合好，缝线在位，未见渗漏，角膜基质层水肿，内皮细胞可见血细胞附着，房水混血，可见10∶30至6∶00方位虹膜缺如，瞳孔移位于鼻侧，形状不规则。余检查窥不清。
该院2018年3月17日手术记录如下。手术名称：左眼球破裂修补术+左眼前房成形术+左眼睑裂伤缝合术。术中见左眼颞侧及下方球结膜下片状出血，角膜可见斜纵行长约9 mm的不规则裂伤，下方伤口处可见组织嵌顿脱出，颞侧下方可见角膜多处表浅板层划伤，前房消失，内可见出血。顺时针方向可见10∶30至6∶00方位虹膜缺如，晶体颞侧悬韧带断裂，向前房移位。余眼内结构视不清。剪除脱出的部分虹膜组织，还纳角膜裂伤口处虹膜组织，粘弹剂形成前房，间断缝合角膜裂伤，裂伤口闭合性良好。指试眼压Tn。间断缝合2处眼睑皮肤裂伤。
2.某市眼科医院出院记录（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别为2018年4月10日和2018年4月14日。主诉：左眼角膜裂伤缝合术后23天。查体：一般情况可，神志清，精神可。眼部检查：①右眼：VOD=0.05（1.0×-6.00DS），IOP 19 mmHg，指测眼压Tn，球结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径约3 mm，对光反射（+），晶状体轻混，玻璃体混浊，视盘色淡，C/D约0.5，豹纹状眼底，视网膜在位。②左眼：VOS=0.02，矫正无助，指测眼压Tn，眼睑中央瘢痕化肥厚，睑、球结膜轻度充血，角膜中央纵行裂伤，对合可，上皮下包，缝线在位，缝线内可疑上皮植入，颞侧角膜V行板层瘢痕，累及角膜缘，前房深，房水清，自10∶00至6∶00方位虹膜根部离断，大部分虹膜缺失，可见晶体悬韧带，瞳孔向鼻侧移位，离断的虹膜在瞳孔区卷缩，晶状体混浊，眼内不入。辅助检查：①B超：左眼高度近视，后巩膜葡萄肿，玻璃体混浊稍著（后脱离），性质待定。②UBM：左眼前房深可，顺时针10∶00至5∶00方位虹膜缺失，余方向房角开放，顺时针5∶00方向晶体赤道部与睫状突距离稍增宽，悬韧带隐见。2018年1月11日在眶下神经联合睫状神经节阻滞麻醉下行左眼膜根部离断修复术，术中依次于10∶00、11∶00、3∶00、4∶00点位将虹膜根部缝合于巩膜。术后常规处理。术后恢复良好，病情稳定。出院诊断：①左眼虹膜根部离断；②左眼角膜裂伤缝合术后；③左眼外伤性白内障；④双眼屈光不正；⑤左眼眼睑皮肤裂伤缝合术后。出院情况：患者一般情况可，眼科查体：右眼视力？左眼视力FC/20 cm，指测眼压Tn，上睑瘢痕肥厚，球结膜充血，结膜切口对合可，缝线在位，角膜中央纵行裂伤，对合可，缝线在位，上皮缺损，颞侧角膜V行板层瘢痕，前房深，细胞（+），自12∶00至4∶00虹膜缺失，晶体轻混，眼内窥不清。
【影像学资料】
图4-1 2018年3月17日颅面骨三维CT片
【提出问题】
1.眼球穿孔伤的概念及分类是什么，被鉴定人属于哪一类穿孔伤？
2.什么是虹膜缺如？被鉴定人虹膜缺如的最可能原因是什么？
3.简述眼压正常值，常用检测方法。分析被鉴定人眼压升高的因素。法医学鉴定中认定外伤性青光眼的眼压值是多少？
4.简述晶状体脱位的概念、分类、原因及主要临床表现。
5.手术重建前房的主要意义是什么？(https://www.daowen.com)
6.简述虹膜根部离断和眼球穿孔伤导致的瞳孔改变有无区别并说明。
7.什么是外伤性白内障？外伤性白内障的分类和主要临床表现是什么？
8.请指出几个提示屈光不正的改变，简要说明。
【涉及要点】
1.眼球穿孔伤的概念，分类，常见合并损伤。
2.各种合并损伤的需有客观资料留存的检查方法。
3.对不同损伤的预后判断能力训练。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年4月28日。
被鉴定人神清语晰，自行入室，检查合作。左上睑中内侧见一0.5 cm长纵行条状瘢痕，轻度牵扯眼睑，眼睑能闭合；左眼角膜中央见一白色纵行条状斑翳（图4-2、彩图4-1），左眼瞳孔不规则散大，直径约5 mm×7 mm，颞侧虹膜缺损，光反射消失，房水清，晶状体混浊，眼底模糊，视盘色淡，C/D约1.0。右眼瞳孔圆，直径3 mm，对光反射存，右角膜透明，晶状体轻度混浊，眼底（-）。VOD为1.0，VOS为0.02（矫），IOP：右眼18 mmHg，左眼12 mmHg，双眼球活动正常。被鉴定人自诉左眼视力下降，视物模糊，畏光、流泪。余无特殊。
【视觉诱发电位检查】
某大学医学院2019年4月28日视觉电生理检查报告示：左眼P1波潜伏期延长（126 ms），波形分化较差，重复性尚可；右眼P1波潜伏期在正常范围（108 ms），波形分化，重复性可。波幅左眼3.1 μV，右眼11.4 μV。意见：左眼视觉传导通路功能障碍。VEP评估视力（供参考）：左眼0.02～0.05（-12.00D+2.75D×40），右眼1.0（-6.50D）。
【影像学资料】
图4-2 左眼部损伤瘢痕及角膜斑翳（彩图4-1）
【提出问题】
1.何为角膜云翳、斑翳、血管翳、粘连性白斑？对视力的影响取决于什么？
2.法医学活体检查所见的“视盘色淡”，考虑为何种因素所致？
3.视觉诱发电位的分类，各用于什么检测及主要判断指标。
4.视觉诱发电位能否用于视力客观评估？有哪些检测方法？
5.试分析本案例视力障碍的原因。
6.根据案情、临床资料和法医学检查所见，损伤程度该如何评定？简述主要理由及引用标准。
【涉及要点】
1.视觉诱发电位的应用及结果判断。
2.可能涉及的多种损伤伤病关系分析及鉴别。
3.多处损伤、伤病关系的评估、标准条款的理解应用及鉴定注意事项。