钝器导致的复合性眼损伤
学习目标
掌握眼球钝挫伤的概念、临床表现及常见合并损伤，法医学鉴定原则；视觉诱发电位的视功能评价应用；视功能损害伤病关系鉴别及法医学鉴定原则。熟悉视觉诱发电位的评价指标。了解玻璃体视网膜增殖性病变。
学习要点
1.眼球钝挫伤的概念、常见损伤和临床表现。
2.常见眼损伤及检查方法。
3.视觉诱发电位的视功能评价应用。
4.视功能损害伤病关系鉴别及法医学鉴定原则。
5.视觉诱发电位的评价指标的判断方法。
6.常见眼球钝挫伤的法医学鉴定注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《眼科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）、《法医临床学视觉电生理检查规范》（SF/Z JD0103010—2018）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
据鉴定委托书载：2018年12月5日15时许，被鉴定人赵某（男，45岁）骑电动车行至某市经济开发区的一处立交桥下，与他人发生擦撞并纠纷，被对方用砖头致伤右眼。已多次行手术治疗，但右眼视功能无明显改善。现受当地公安机关委托，要求根据《人体损伤程度鉴定标准》对其损伤程度进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市人民医院出院记录（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2018年12月5日和2018年12月16日。因“右眼砖头击伤后肿痛伴视物不见2小时”入院。专科检查：视力右眼：无光感，左眼：0.6，右眼睑水肿，闭合不全，结膜充血、水肿，角膜水肿，前房大量积血，其后结构窥不见；左眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅可，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射灵敏，晶体密度增高，小瞳下眼底隐约可见视盘界清，色淡红，C/D约0.3，网膜平复，黄斑中心凹反光未见。眼压：右眼16.5 mmHg，左眼17.5 mmHg。门诊查头颅+眼眶CT示：颅脑CT未见明显异常。右侧眼球破裂首先考虑，右侧眶周软组织肿胀，左侧眼眶内侧壁凹陷；右侧上颌窦炎，左侧上颌窦黏膜下囊肿。入院后完善相关检查，2018年12月10日复查眼部彩超示：右眼内带状高回声（脉络膜脱离？），右眼眼球形态不规则，右眼晶体脱位。给予止血消肿、抗炎、预防感染、营养神经、补钾护胃、改善循环等对症治疗。出院诊断：眼挫伤（右），眼睑挫伤（右），外伤性前房积血（右），创伤性晶状体脱位（右），创伤性脉络膜脱离（右），视神经损伤（右），左眼眼眶内侧壁凹陷（陈旧性骨折或先天发育所致）。出院情况：患者未诉特殊不适，一般情况可。专科检查：右眼有光感（颞上方），左眼视力0.6，右眼眼睑青紫，眼球活动度可，结膜充血，角膜内皮轻度皱褶，前房积血较入院吸收，其后结构窥不清；左眼检查同入院。右眼眼压11 mmHg，左眼眼压15 mmHg。
2.某省级医院出院记录（住院号：YYY01）如下。入院、出院日期分别为2018年12月16日和2018年12月24日。因“右眼被砖头砸伤11天”入院。专科情况：右眼颞上方有光感，光定位不明确，左眼视力0.8，右眼眼压5.7 mmHg，左眼眼压12.6 mmHg。右眼结膜下出血明显，角膜透明，前房积血，余窥不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，深度可，晶体未见明显异常，眼底视盘边界清，视网膜平伏。完善相关检查，给予抗炎、营养神经等对症治疗。出院诊断：右眼钝挫伤，右眼外伤性前房积血，右眼外伤性晶体脱位，右眼外伤性脉络膜脱离？右眼视神经挫伤？出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适。生命体征平稳，右眼结膜充血，结膜下出血，角膜透明，前房积血，余窥不清。右眼颞上方有光感，光定位不明确，左眼视力0.8。
该院第二次出院记录（住院号：YYY02）如下。入院、出院日期分别为2018年12月24日和2019年1月2日。因“右眼外伤19天”入院。专科体检：右眼有光感（光定位不确），左眼视力1.0，右眼结膜充血，角膜稍水肿，前房可见积血（图4-3、彩图4-2），右眼瞳孔向鼻侧偏移，直径约2 mm，光反射消失，晶体缺如，眼底窥不入，左眼未见明显异常。眼压右眼10 mmHg，左眼15 mmHg。2018年12月25日右眼超声影像诊断意见：右眼晶体完全脱位，右眼睫状体撕脱，右眼玻璃体积血并出现机化物（图4-4）。入院后完善相关检查，2018年12月26日行右眼玻璃体切除+晶状体切除+前房冲洗+硅油填充术，术后给予抗炎对症治疗。出院诊断：右眼外伤性前房积血，右眼外伤性晶状体脱位，右眼玻璃体积血，右眼视网膜脱离，右眼脉络膜脱离，右眼睫状体撕脱。出院情况：①术眼视力：HM/眼前，术眼结膜充血，结膜缝线在位，伤口愈合良好，角膜变清，前房见少许积血，晶体缺如，硅油填充玻璃体腔，视网膜平伏。②测眼压：9 mmHg。
2018年12月26日手术记录如下。手术步骤：……切除前房积血，切除脱位之晶体，切除玻璃体腔大量浓密积血，见上方视网膜睫状体撕脱伴出血机化，上方脉络膜脱离伴脉络膜下出血，周边部视网膜裂伤伴脱离，后极部视网膜下出血。
该院第三次出院记录（住院号：YYY03）如下。入院、出院日期分别为2019年4月15日和2019年4月25日。因“右眼硅油填充术后4个多月”入院。查体：右眼视力HM/眼前，左眼视力1.0，患者双眼眼睑无浮肿，双眼球结膜无充血，双眼角膜透明，右眼前房可见少许硅油，瞳孔不规则散大，瞳孔区晶体缺如，囊膜向前房膨出，虹膜色素广泛粘连，玻璃体腔硅油填充，眼底可见一条白色索状物自颞上方向视盘延伸，右眼眼压7 mmHg，左眼眼压12 mmHg。2019年4月16日行硅油取出术（右侧）+前房成形术（右侧）。出院诊断：右眼硅油填充术后，右眼外伤，右眼无晶体眼。出院情况：一般情况可，右眼视力FC/10 cm，患者术眼球结膜稍充血，角膜透明，前房清，眼底视网膜平伏。右眼眼压3 mmHg。
3.某省某市医院眼科中心2019年6月14日眼底照相载：右眼颞上方视网膜血管牵拉变形、累及视乳头，且见黄白色疑似索状物（膜样物）形成。左眼黄斑区视网膜未见明显出血和渗出（图4-5、彩图4-3）。
【影像学资料】
图4-3 右眼外伤性前房积血及晶状体脱位（彩图4-2）
图4-4 睫状体脱离
图4-5 2019年6月14日眼底照相视网膜黄白色索状物（彩图4-3）
【提出问题】
1.被鉴定人哪些损伤可以认定，并简述理由。(https://www.daowen.com)
2.什么是睫状体、脉络膜、视网膜脱离？
3.如何鉴别外伤性和病理性视网膜脱离？
4.临床检见的眼底索状物（膜样物）为何？其形成原因是什么？
5.被鉴定人视力下降的主要原因是什么？
6.本案例鉴定时主要还需做哪些检查？
【涉及要点】
1.眼球钝挫伤的常见类型、临床表现和检查方法。
2.涉及伤病关系的法医学鉴别诊断。
3.各种常见损伤的概念、预后判断。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年6月17日。
被鉴定人神清，自行入室，检查合作。右眼结膜稍充血，眼睑无浮肿，角膜透明，前房尚清，右眼瞳孔不规则散大（图4-6、彩图4-4），对光反射弱；查视力OD 0.02（矫正），OS 1.0，右眼眼压6 mmHg，左眼眼压12 mmHg。左眼未见明显异常。自诉右眼视力丧失，有时感胀痛不适，余无特殊。
【影像学资料】
图4-6 鉴定时见右眼瞳孔不规则（彩图4-4）
【视觉诱发电位检查】
某大学医学院2019年6月17日视觉电生理检查报告记载：右眼P1波潜伏期延长（114 ms），波形分化较差，重复性尚可。左眼P1波潜伏期（102 ms），波形分化可。波幅左眼17.3 μV，右眼3.2 μV VEP评估视力（供参考）：左眼1.0，右眼0.02（+16.00D+1.50D×160）。
【提出问题】
1.被鉴定人眼底索状物（膜样物）与本次外伤是否相关？
2.玻璃体视网膜增殖变性会导致什么后果？临床上一般如何处理？
3.如何评价视觉诱发电位结果？还可以做什么检查？
4.被鉴定人损伤程度为哪一级？其判断标准是什么？
【涉及要点】
1.眼损伤检查方法及证据。
2.视觉诱发电位应用及相关知识。
3.眼部损伤的伤病关系。
4.损伤程度的判断标准和注意事项。