黄斑区损伤与视功能下降
学习目标
掌握视网膜（黄斑）挫伤的机制、临床表现，与视神经损伤的鉴别及法医学鉴定原则。熟悉检查方法及结果判断，着重在于视觉诱发电位结果判断。了解视网膜损伤预后。
学习要点
1.视网膜（黄斑）挫伤的概念、损伤机制。
2.视网膜损伤的常用检查方法。
3.视网膜损伤的视觉诱发电位改变，与视神经有无区别？
4.视觉诱发电位改变的分析判断。
5.视网膜损伤的预后、法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《眼科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《视觉功能障法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）、《法医临床学视觉电生理检查规范》（SF/Z JD0103010—2018）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2017年2月2日晚7时30分左右，被鉴定人李某（男，40岁）在某市某饲料厂处，因纠纷被多人拳打脚踢伤头面部，后诉右眼盲目。2017年8月6日，当地鉴定机构以被鉴定人右眼钝挫伤致视神经挫伤，右眼盲目3级（视力0.02），鉴定为八级伤残。因对方对李某右眼盲存在质疑，现受当地人民法院委托，根据《人体损伤致残程度分级》对其右眼伤残程度重新进行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市第一人民医院2017年2月5日的住院首次病程记录（住院号：XXX）如下。患者以“被人打伤头部及身体多处三天余”为主诉入院。查体：神清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼眶周淤血，球结膜充血，右眼视物障碍。左胸部压痛（+），腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，病理征（-）。左手示指、右手拇指皮裂伤。临床诊断：双眼挫伤，多处软组织损伤（图4-9、彩图4-6）。
2017年2月12日转入该院眼科，病程记录如下。查体：VOD 0.02，VOS 0.1，右眼视盘界清，色可，C/D=0.3，视网膜未见出血，黄斑区积液反光水肿，色素紊乱，中心凹反光弱。初步诊断：右眼黄斑区损伤。
该院出院小结记载（住院号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2017年2月5日和2017年2月24日。出院诊断：头面部外伤，手外伤及左胸部软组织伤，右眼黄斑区损伤。出院时情况：一般情况可，查视力VOD 0.02，VOS 0.1。
该院2017年5月27日的诊断证明：视力右0.02，左0.7。诊断：右眼黄斑区损伤。
2.某市中心医院2017年3月2日PVEP检查报告如下。双眼P100振幅均偏低，右眼潜伏期延长。P100潜伏期左眼98 ms，右眼111 ms。
该院2017年3月2日PERG检查报告：双眼a波振幅均偏低，b波振幅正常，右眼a波潜伏期延长，左眼正常，右眼b波潜伏期延长。
该院2017年6月3日视觉诱发电位（VEP）复查：右眼无波形，左眼正常。诊断：右眼视神经损伤。
【影像学资料】
图4-9 损伤早期视网膜挫伤水肿（彩图4-6）
【提出问题】
1.被鉴定人右眼损伤是否存在？你认为初步能诊断哪些损伤？理由是什么？
2.被鉴定人右眼眼底改变说明什么问题？
3.视网膜震荡和视网膜（黄斑）挫伤有无区别？主要鉴别点是什么？(https://www.daowen.com)
4.简述视网膜（黄斑）挫伤的机制。
5.你如何看待被鉴定人视力检查结果？
6.视网膜损伤和视通路损伤，视觉诱发电位的检查结果是否相同？
【涉及要点】
1.视网膜震荡和视网膜挫伤的鉴别。
2.视网膜挫伤的机制、临床表现。
3.视觉电生理检查的应用及检查结果分析判断。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2018年3月27日。
被鉴定人一般情况尚好，神志清。主观视力左0.8，右眼手动/眼前。右眼结膜充血（+），角膜（-），KP（-）。瞳孔对光反射（+）。眼底左（-），右眼视乳头边界清晰，色稍淡，黄斑区色素不匀，网膜平伏、色红，未见水肿、裂孔及脱离（图4-10、彩图4-7）。
【视觉诱发电位检查】
PRVEP检查报告：双眼P1潜伏期均在正常范围内（左眼101 ms，右眼102 ms），波形分化、重复性较好，侧差未见明显异常。PRVEP评估视力，左眼0.8，右眼0.5（供参考）。
【提出问题】
1.被鉴定人视力下降是否属实，有无损伤基础？
2.被鉴定人视力下降的原因是什么？试分析说明（结合电生理结果）。
3.被鉴定人视力下降能否逆转？
4.被鉴定人的黄斑区色素不均是疾病还是损伤所致？
5.视觉诱发电位是客观检查法，2017年6月3日被鉴定人的临床视觉诱发电位检查复查：右眼无波形，如何解释？
6.被鉴定人伤残程度是什么？
【影像学资料】
图4-10 黄斑区色素不匀（彩图4-7）
【涉及要点】
1.掌握视神经损伤和视网膜损伤的鉴别。
2.掌握对视神经损伤和视网膜损伤进行电生理检查的关键不同点。
3.进一步熟悉视觉电生理的法医学应用。
4.该类损伤的法医学鉴定注意事项。
（陈晓瑞）