外伤性视网膜脱离与盲目
学习目标
掌握视网膜脱离的损伤机制、临床表现、影像学特点、伤病关系分析及法医学鉴定原则。了解视网膜脱离的常见原因、检查方法及意义。
学习要点
1.视网膜脱离的概念、原因、分类。
2.视网膜脱离的损伤机制、检查方法和临床表现。
3.视网膜脱离的伤病关系分析。
4.视网膜脱离的法医学鉴定原则。
5.损伤程度和伤残程度的标准应用。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为45分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评20分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《眼科学》教材或文献、《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《视觉功能障法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）、《法医临床学视觉电生理检查规范》（SF/Z JD0103010—2018）等资料。上课时依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2018年11月27日晚9时许，被鉴定人许某（女，38岁）在某市火车站广场处摆摊，因纠纷被人推倒时被摔破的竹椅碎片击伤右眼。治疗3个月左右未再治疗和复诊，一年后被鉴定人发生视网膜脱离，右眼盲目。现受当地检察机关委托，对被鉴定人右眼盲目的原因、损伤程度及伤残等级（根据《人体损伤致残程度分级》）行法医学鉴定。
【病历摘要】
1.某市第一人民医院2018年11月27日的住院病历记载（住院号：XXX）如下。患者诉半小时前右眼被椅子撞伤。专科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.8，右上睑可见约1 cm长裂伤，伤口对合尚可，少许活动性出血。球结膜充血，角膜透明，前房下方积血约1/3，右眼视网膜后极部水肿，可见散在多处片状出血，部分出血突出于玻璃体内，黄斑中心凹反光消失（图4-7、彩图4-5）。临床诊断：右眼钝挫伤：前房积血，玻璃体积血，视网膜挫伤并出血；右眼睑挫裂伤。
2.某市第二人民医院2018年12月12日门诊病历记载如下。右眼外伤半个月。专科检查：视力右0.1，左0.8，眼压右18 mmHg，左14 mmHg。右眼睑稍肿，右球结膜轻度充血，右前房（-）。右玻璃体混浊并有积血，可见部分网膜，视乳头边界清，周边有散在大片状出血，周边部网膜窥不清。
2019年1月7日门诊复诊病历记载如下。查体：视力右0.4，左1.0。右玻璃体混浊，视乳头清晰可见，圆，色红，界清，鼻上方网膜片状出血，余网膜未见出血及脱离。
2019年2月26日门诊复诊病历记载如下。查体：视力右0.9，左1.0，右鼻上方网膜出血已吸收，可见视网膜变性。
3.2019年12月1日某市第一人民医院门诊病历记载如下。视力右眼手动/眼前，左1.2。右眼底检查见视网膜全层脱离，全层青灰色。诊断：右眼陈旧性视网膜脱离（外伤性）。
视觉电生理检查报告：左眼各视角刺激均可诱出明显反应波，其P1波潜伏期、波幅在正常范围内。右眼未引出反应波。
4.2019年12月2日某市第二人民医院门诊病历记载发如下。右眼视网膜全脱离，呈灰白色隆起，漏斗状，隐约可见视乳头，玻璃体腔大量色素沉积。诊断为视网膜脱离（OD，PVRD2）。建议收入院手术治疗。
【影像学资料】
图4-7 玻璃体积血及视网膜出血（彩图4-5）
【提出问题】
1.被鉴定人眼损伤属何种损伤？
2.根据所给病历资料，哪些损伤可以认定？简要说明理由。(https://www.daowen.com)
3.被鉴定人视网膜脱离的原因和机制是什么？
4.视网膜出血是否能进入玻璃体？其机制是什么？
5.你知道临床诊断的视网膜脱离（OD，PVRD2）吗？
【涉及要点】
1.视网膜脱离的概念、分类。
2.外伤性、病理性视网膜脱离的常见原因、鉴别方法。
3.眼损伤的常用检查方法。
4.眼损伤的伤病关系分析及法医学鉴定原则。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
检查日期：2019年12月15日。
被鉴定人一般情况尚好。右眼上睑隐约可见不规则条状瘢痕，与皮色相同，界限不清。双瞳等大等圆，光反射存在，右眼结膜、角膜（-），晶状体混浊，玻璃体混浊（+++），眼内窥不清，视力右光感（±）。眼压右14.0 mmHg，左18.3 mmHg。网膜呈漏斗状隆起，灰白。建议行右眼B超检查，结果示视网膜全脱，呈漏斗状，见图4-8。尚未行手术治疗。
【影像学资料】
图4-8 B超示视网膜呈漏斗状脱离
【视觉诱发电位检查】
某大学医学院2019年12月15日视觉电生理检查报告示：右眼P1波潜伏期延长（129 ms），波形分化较差；左眼P1波潜伏期在正常范围（105 ms），波形分化，重复性可；波幅右眼2.3 μV，左眼14.6 μV。意见：右眼视觉传导通路功能障碍。VEP评估视力（供参考）：左眼光感，右眼1.2（-1.50D）。
【提出问题】
1.被鉴定人视网膜脱离，除了外伤的原因外，是否有其他因素？
2.视网膜脱离是外伤性还是病理性脱离？说明理由。
3.被鉴定人的损伤程度鉴定结果是什么？如何进行分析？
4.被鉴定人的伤残程度鉴定结果是什么？是否应考虑参与度？
5.被鉴定人视觉诱发电位检查除右眼P1波波幅下降外，潜伏期也延长，如何分析？
【涉及要点】
1.外伤性与病理性视网膜脱离的原因和机制。
2.眼损伤的伤病关系处理原则。
3.视网膜脱离的损伤程度、伤残程度及参与度评定原则。