外伤性鼓膜穿孔
学习目标
1.掌握鼓膜的解剖特征。
2.鼓膜穿孔的概念、形成原因及临床表现。
3.耳鼻喉内窥镜的检查方法选择及鼓膜内窥镜图的解读。
4.涉及鼓膜穿孔案例的法医学鉴定原则。
学习要点
1.识别紧张部、松弛部、锤骨柄、脐部及光锥鼓膜的结构。
2.外伤性鼓膜穿孔形成的常见机械性外力情况以及形成的部位。
3.耳鼻喉内窥镜鼓膜图的解读。
4.外伤性鼓膜穿孔的认定方法。
5.外伤性鼓膜穿孔法医学损伤程度的评定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课程时间间隔为3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《耳鼻咽喉头颈外科学》《解剖学》《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001-2010）或其他文献资料；复习有关鼓膜的解剖学知识、鼓膜穿孔的分类，外伤性或病理性鼓膜穿孔的特点，有关鼓膜穿孔的查体方法和鉴定标准及原则。上课时教师先依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
李某（男，32岁）与朋友约定于2019年6月20日下午到某市胜利大厦五楼电影院看电影。13时30分许，李某二人开车到达胜利大厦楼顶停车场，因停车位问题与张某（男，28岁）发生肢体冲突。冲突过程中，李某被张某用手掌击打左侧头面部。停车场保安拨打110报警，派出所民警到达现场对双方进行询问并做笔录。随后，李某因头晕、头痛，左耳鸣、听力下降在朋友陪同下前往当地市人民医院就诊，经检查发现其左耳鼓膜外伤性穿孔、左耳听力下降。
经派出所民警多次调解，李某与张某针对赔偿数额未能达成协议。李某提出要求对其左耳损伤进行伤情评定。派出所民警出具委托书，委托某司法鉴定中心对李某2019年6月20日的损伤根据《人体损伤程度鉴定标准》进行损伤程度鉴定。
【病历摘要】
某市人民医院耳鼻喉科2019年6月20日14时50分门诊病历记载如下。主诉：左耳被掌掴伤1小时，头晕、头痛，左耳鸣、听力下降。查体：神清，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，头颅外观未见明显外伤后改变，左面颊部轻度红肿；左侧外耳道通畅，鼓膜紧张部可见裂隙样穿孔；右侧外耳道通畅，鼓膜完整。初步诊断：左耳鼓膜外伤性穿孔。处理建议：进一步行头颅CT检查、耳内窥镜检查；保持外耳道干燥。头颅CT检查示：颅骨未见骨折，颅内实质未见明显异常。耳内窥镜检查见：双侧外耳道通畅，左耳鼓膜穿孔、表面充血，右耳鼓膜完整、未见异常。诊断意见：左耳鼓膜穿孔（外伤性）。双侧鼓膜照相结果见图5-1、彩图5-1。
该院耳鼻喉科2019年7月10日门诊病历记载如下。主诉：左耳鼓膜外伤性穿孔20余天复诊。查体：双侧外耳道通畅，左耳鼓膜穿孔愈合中，并可见少量陈旧性血痂，右耳鼓膜完整、未见异常。处理建议：保持外耳道干燥，不适随诊。
【影像学资料】
图5-1 2019年6月20日双侧鼓膜照相图片（彩图5-1）
【提出问题】
1.简述鼓膜的解剖特征。
2.外伤性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔的鉴别要点是什么？
3.试分析被鉴定人外伤性鼓膜穿孔的外伤基础（或成伤机制）？
4.本案例能否受理？受理此类案件时应注意哪些问题？
【涉及要点】
1.外伤性鼓膜穿孔的成伤机制。
2.外伤性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔的鉴别。
3.外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定注意要点。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年7月31日。
被鉴定人自行步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。头颅外观无畸形，双侧乳突无压痛。双侧耳廓外观未见异常，双侧外耳道通畅、干洁。双侧鼓膜检查结果见图5-2、彩图5-2，听力检查结果见图5-3。自诉：目前左耳听力差，伴耳鸣。
【影像学资料】
图5-2 2019年7月31日双侧鼓膜照相图片（彩图5-2）
图5-3 2019年7月31日纯音电测听图
【提出问题】
1.对被鉴定人进行法医学检查时应如何查体？
2.被鉴定人目前左耳鼓膜的愈合情况如何？被鉴定人自诉左耳听力下降，根据纯音电测听图，他目前的听力如何？
3.被鉴定人的损伤程度该如何评定？
【涉及要点】
外伤性鼓膜穿孔的特点、损伤程度的鉴定时机及注意事项。