外伤性听功能损害
学习目标
1.掌握中耳及内耳的解剖特征。
2.掌握听力损伤的主要原因及临床表现。
3.掌握主客观听力的检查及结果的法医学意义。
4.涉及听力损伤的法医学鉴定原则。
学习要点
1.中耳及内耳的解剖特征。
2.听力损伤的原因及临床表现。
3.纯音电测听主观听力及客观听力的常用检查方法。
4.主观听力及客观听力检查结果的法医学意义。
5.涉及听力损伤案件的法医学鉴定注意事项。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。两次课间隔3～7天。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《法医临床学》《耳鼻咽喉头颈外科学》《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001—2010）或文献等资料。上课时教师先依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
2019年10月20日16时许，王某（女，40岁）骑电动自行车由南向北行驶至某市某路十字路口，与同向行驶至该十字路口右转的货车（李某驾驶）发生碰撞后向右侧倒地受伤。王某伤后被120急救车送至市人民医院急诊科就诊，随后转诊至神经外科住院治疗。王某于2019年11月15日出院，出院后在家自行康复。
经市公安局交警队事故科鉴定，该起交通事故李某驾驶的货车负完全责任，王某不负责任。现王某将车主李某及其车辆保险公司诉至当地人民法院，为案件审理、赔偿需要，当地人民法院委托鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》（三部两院2017年1月1日执行）标准对王某2019年10月20日交通事故外伤进行伤残等级鉴定。
【病历摘要】
某市人民医院住院病历（住院号：XXX）记载如下。入院、出院日期分别为2019年10月20日和2019年11月15日。主因“车祸头部外伤2小时”急诊入院。急诊查体：神志清楚，检查合作，精神尚可，GCS评分为14分；双侧瞳孔等大、等圆，直径均为2 mm，对光反射灵敏；面部多处皮肤挫伤，左侧外耳道、鼻腔、口腔无出血及异常分泌物，右侧外耳道可见血性脑脊液漏；颈软无抵抗，四肢肌张力正常，肌力5级；右侧肘部有压痛，活动良好；生理反射存在，病理反射未引出。入院后行头颅CT检查示：右侧颞骨骨折，右侧颞部硬膜外血肿，见图5-6、图5-7。入院诊断：①中度开放性颅脑外伤：硬膜外血肿（右颞），颅骨骨折（右颞骨，线性），颅底骨折（右侧中颅窝）、脑挫伤；②面部皮肤挫伤；③右肘部软组织损伤。入院后完善各项检查，并给予抗炎、止血、营养神经、恢复脑功能等治疗。10月23日王某因右耳听力下降进行耳鼻喉会诊，电测听检查示右耳神经性耳聋。补充诊断：右侧听神经损伤，听力下降。出院诊断：①硬膜外血肿（右颞），颅骨骨折（右颞骨，线性），颅底骨折（右侧中颅窝）、脑挫伤；②面部皮肤挫伤；③右肘部软组织损伤；④右侧听神经损伤。出院时情况：患者一般情况可，诉时感头痛，精神不振，右耳听力下降无明显改善。
【提出问题】
1.简述颞骨岩部的解剖特征及损伤后影像学改变。
2.简述传音性耳聋与感音神经性耳聋的异同？
3.被鉴定人2019年10月20日头部CT有哪些异常表现？
4.本案例能否受理，受理此类案件时应注意哪些问题？是否还需要进行相关检查？
【涉及要点】
1.神经性耳聋的常用检查。
2.主观听力、客观听力检查结果的解读。(https://www.daowen.com)
3.涉及听力损伤的法医学鉴定注意事项。
【影像学资料】
图5-6 2019年10月20日头部CT（骨窗）
图5-7 2019年10月20日头部CT（脑实质）
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2020年5月31日。
被鉴定人自行步入检查室，神志清楚，查体合作。头颅外观无畸形，双瞳等大等圆，对光反射存在，额纹、鼻唇沟对称，鼓气、露齿、伸舌未见明显偏斜。双乳突无压痛，双耳廓无畸形，双侧外耳道通畅、干燥，鼓膜完整，标志尚可。自诉：有时头昏、头晕，右耳听不到，伴耳鸣。
【听功能辅助检查】
日期：2020年5月31日。
1.纯音测听：言语频率（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz）气导听阈：右耳分别为60 dBHL、80 dBHL、80 dBHL、80 dBHL；左耳分别为25 dBHL、20 dBHL、30 dBHL、25 dBHL。
2.中耳阻抗：右耳鼓室图呈AD型；左耳鼓室图呈A型，见图5-8。
3.耳声发射：右耳各频率未引出，左耳未行检查。
4.听性脑干诱发电位：左耳90 dBnHL显示Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，Ⅴ波潜伏期（L Ⅴ）为6.88 ms，右耳90 dBnHL显示Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，Ⅴ波潜伏期（L Ⅴ）为5.54 ms，双耳Ⅰ-Ⅲ间期、Ⅰ-Ⅴ间期在正常范围。反应阈：右耳99 dBnHL；左耳40 dBnHL。（本实验室校准后阈值右耳为84 dBHL；左耳为25 dBHL。）
5.40 Hz听觉相关电位言语频率（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz）反应阈：右耳分别为60 dBnHL、90 dBnHL、95 dBnHL；左耳分别为45 dBnHL、40 dBnHL、40 dBnHL。（本实验室校准后阈值右耳分别为45 dBHL、75 dBHL、80 dBHL；左耳分别为30 dBHL、25 dBHL、25 dBHL。）
6.听性稳态反应：言语频率（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz）反应阈校准后：右耳分别为43 dBHL、74 dBHL、73 dBHL、71 dBHL；左耳分别为23 dBHL、22 dBHL、23 dBHL、21 dBHL。
【影像学资料】
图5-8 2020年5月31日鼓室压图
【提出问题】
1.对怀疑听力损伤的伤者进行法医学鉴定时，应进行哪些检查？
2.不同听力检查方法的结果应如何解读和评价？其法医学意义是什么？
3.被鉴定人目前真实的听力情况如何？如何分析其主、客观听力的差异？
4.被鉴定人的伤残等级该如何评定？
【涉及要点】
1.听力下降的常用检查方法及结果解读。
2.诈聋的识别及检查技巧。
3.听力下降的法医学鉴定要点。