病理性鼓膜穿孔
学习目标
掌握病理性鼓膜穿孔的形成原因、临床表现及法医学鉴定原则。
学习要点
1.病理性鼓膜穿孔的常见病因。
2.病理性鼓膜穿孔的临床表现和主要特征。
3.涉及病理性鼓膜穿孔的法医学鉴定原则。
时间分配
本节包括两幕（2学时），共90分钟，其中学生讨论时间为50分钟，学生分析总结发言25分钟，教师总结讲评15分钟。
教学建议
在上课的前三天将案例资料及所提问题、学习要点以纸质或邮件形式发送给学生，请学生在课前预习案例资料，根据问题查找《耳鼻咽喉头颈外科学》《法医临床学》《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）或其他文献资料。上课时教师先依据学生数量进行分组（每组10～15人），以问题为导向的方式解读案例资料。
学生讨论时给予充分的自由空间，不干扰、不评论，讨论结束后由每组学生推选一名发言人进行每题的总结发言，教师在此过程中应认真评估学生掌握知识的深浅、分析问题思路的优点和不足，并逐一进行记录。每组同学在讨论过程中如提出新的问题，可进行团体讨论。各组回答结束后，由教师结合学生的掌握情况对学生缺乏的共性基础知识和鉴定思路进行讲解，对学生鉴定过程中存在的问题进行针对性点评和分析总结。
第一幕
【基本案情】
被鉴定人王某（男，36岁）与张某（男，28岁）为邻居，2019年4月18日张某在自家与王某家临界处加盖平房。4月20日，王某认为张某有侵占其院子基地的嫌疑，并于10时30分与张某发生肢体冲突，争执过程中王某被张某用拳击打头部。随后王某因头晕、头痛，左耳鸣、听力下降前往当地县人民医院就诊，经检查发现其左耳鼓膜穿孔及左耳听力下降。二人打架后，经村干部调解未能达成和解协议，遂报案。现因公安机关办案需要，需对李某的耳部损伤进行伤情（损伤程度）鉴定。
【病历摘要】
某县人民医院耳鼻喉科2019年4月20日11时50分门诊记录如下。主诉：被人殴打后头晕、头痛，左耳鸣、听力下降约1小时。查体：神清，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，左顶部及右面部触痛（+），右面部轻度红肿，余头面部未见明显异常；左侧外耳道通畅，其内可见少量分泌物，鼓膜松弛部可见圆形穿孔；右侧外耳道通畅，鼓膜完整。2019年4月20日头颅CT检查示：颅骨未见骨折，左侧乳突小房气化不良，颅内实质未见明显异常。耳内窥镜检查：双侧外耳道通畅，左耳鼓膜弥漫性充血，松弛部可见一圆形穿孔、表面可见少量分泌物，穿孔边缘鼓膜增厚，右耳鼓膜完整、未见异常，见图5-4、彩图5-3。诊断意见：左耳鼓膜穿孔。处理建议：给予药物治疗，保持外耳道干燥，不适随诊。
该院2019年5月10日耳鼻喉科门诊复诊病历记载如下。主诉：左耳外伤后鼓膜穿孔复诊。查体：双侧外耳道通畅，左耳鼓膜松弛部穿孔，周围可见少量脓性分泌物，右耳鼓膜未见异常。临床诊断：左耳鼓膜穿孔（感染性）。
图5-4 2019年4月20日双侧鼓膜照相图片（彩图5-3）
【提出问题】
1.病理性鼓膜穿孔的形成原因、临床表现有哪些？
2.外伤性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔鉴别要点是什么？
3.本案例能否受理？受理此类案件时收集资料及询问病史应注意哪些问题？是否还需要进行进一步检查？
【涉及要点】(https://www.daowen.com)
1.病理性鼓膜穿孔的形成原因及主要临床特点。
2.外伤性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔的鉴别。
3.涉及病理性鼓膜穿孔的法医学鉴定注意要点。
第二幕
简单回顾上一幕的案件内容，复习与案件相关的医学、法医学知识。
【法医学检查】
日期：2019年7月31日。
被鉴定人自行步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。头颅外观无畸形，左侧乳突压痛（±），右侧乳突压痛（-）。双侧耳廓外观未见异常，双侧外耳道通畅。双侧鼓膜检查结果见图5-5、彩图5-4。自诉：左耳外伤后鼓膜穿孔，目前听力差，伴耳鸣。
【耳内窥镜检查】
图5-5 2019年7月31日双侧鼓膜照相图片（彩图5-4）
【笔录材料摘录】
张某2019年4月22日在公安机关的笔录材料中陈述：村里大部分村民都知道王某之前左耳有异常的情况，并在2019年3月底（具体日期不详）在县人民医院检查治疗。
【委托机关调查情况】
办案民警于2019年5月31日在某县人民医院调阅该院2—5月份耳鼻喉科的就诊记录本及收费记录，发现王某于2019年3月24日主因“左耳痛、流液体，听力下降”在该科就诊，具体门诊资料无。
【提出问题】
1.根据法医学检查及双侧鼓膜照相资料，被鉴定人目前左耳鼓膜的愈合情况如何？
2.根据现有材料，被鉴定人的损伤程度该如何评定？是否应该考虑伤病关系？
3.受理该案时，如何防范和告知被鉴定人潜在的鉴定风险？
【涉及要点】
1.病理性鼓膜穿孔损伤程度鉴定的注意事项。
2.病理性鼓膜穿孔与外伤性鼓膜穿孔的鉴别要点。
3.鼓膜穿孔的法医学鉴定注意事项。